Аппендицит как пишется в медицине

Аппендицит
Расположение аппендикса в брюшной полости
МКБ-11	DB10
МКБ-10	K35 — K37
МКБ-10-КМ	K37
МКБ-9	540-543
МКБ-9-КМ	540-543.99[1][2] и 541[1][2]
DiseasesDB	885
MedlinePlus	000256
eMedicine	med/3430
MeSH	D001064
Медиафайлы на Викискладе

Аппендици́т (лат. appendicitis) — воспаление червеобразного отростка слепой кишки (аппендикса) разной степени выраженности. Одно из наиболее частых заболеваний брюшной полости, требующих хирургического лечения.

История[править | править код]

В Европе описание червеобразного отростка встречается в трудах Леонардо да Винчи, а также Андреаса Везалия в XVI веке. Внимание хирургов привлекали случаи воспалительных процессов в правой подвздошной области, однако они трактовались как воспаление мышц («псоит») или послеродовые осложнения («маточные нарывы») и, как правило, лечились консервативно^[3]. Первую достоверную аппендэктомию выполнил в 1735 году в Лондоне королевский хирург, основатель госпиталя Святого Георгия Claudius Amyand^[4]. Он оперировал 11-летнего мальчика, который вскоре поправился. В первой половине XIX века французский клиницист Гийом Дюпюитрен высказал предположение, что воспалительный процесс в правой подвздошной области развивается вследствие первичного воспаления слепой кишки; в рамках этой теории немецкий врач и патолог Иоганн Альбер предложил термин «тифлит» (от греч. typhlon), то есть воспаление слепой кишки, а его последователи — термины «паратифлит» и «перитифлит» (1838)^[3]. Несколько позже британские хирурги Брайт и Аддисон в своём труде «Элементы практической медицины» (1839) подробно описали клинику острого аппендицита и привели доказательства существования данного заболевания и его первичности по отношению к воспалению кишки (ранее идею о самостоятельности воспаления аппендикса в 20-е годы выдвигали французы Луи Филлерме и Франсуа Милер, однако тогда теория не была принята). Это коренным образом изменило тактику при лечении больных острым аппендицитом, поставив на первое место оперативное лечение. В 1886 г. R. H. Fitz (1843—1913 гг.) ввёл термин «аппендицит» и пришёл к выводу, что лучшее лечение аппендицита — это удаление червеобразного отростка. Клиническую картину описал в 1889 г. Чарльз МакБурней (Charles McBurney) — один из симптомов аппендицита носит его имя. Первые операции удаления червеобразного отростка были проведены в 1884 году в Англии (Фредерик Махоумд) и в Германии (Рудольф Кренлейн) по поводу, соответственно, ограниченного гнойника и разлитого гнойного перитонита. Косой разрез, выполняемый хирургами для доступа к червеобразному отростку, также носит имя Макбурнея, однако впервые его применил Макартур. В России первая операция по поводу аппендикулярного гнойника была сделана в 1888 году, провёл её врач К. П. Домбровский в Петропавловской больнице — трёхлетнему ребёнку червеобразный отросток был перевязан у основания. А. А. Троянов в Обуховской больнице Санкт-Петербурга произвёл первую в России аппендэктомию (1890)^[3]. Однако, российские хирурги продолжали придерживаться выжидательной тактики, прибегая к оперативному вмешательству лишь при появлении осложнений. Активно же оперировать по поводу аппендицита начали только в 1909 году, после IX Съезда российских хирургов^[3].

В 1921 году 60-летний американский хирург Эван Кейн успешно произвёл себе аппендэктомию, изучая вопрос переносимости пациентами местной анестезии^[5]. В 1961 году в Антарктиде, будучи единственным врачом в экспедиции, операцию аппендэктомии выполнил на себе хирург Л. И. Рогозов^[6].

Частота и распространение[править | править код]

Аппендицит проявляется в любом возрасте, чаще в молодом и среднем; женщины болеют чаще мужчин. Заболеваемость острым аппендицитом составляет 4—5 случаев на 1000 человек в год. Среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости острый аппендицит составляет 89,1 %, занимая среди них первое место. Острый аппендицит — наиболее частая причина развития перитонита.

Этиология и патогенез[править | править код]

Механическая теория[править | править код]

• Экспериментальные данные свидетельствуют о том, что острый аппендицит, по-видимому, возникает в результате обтурации (закупоривания) просвета червеобразного отростка^[7][8]. Обтурация приводит к переполнению просвета отростка дистальнее уровня обтурации слизистым секретом. Диаметр отростка возрастает с 4-6 мм в норме до 17-18 и более миллиметров, он становится напряжённым. Нарастающее внутрипросветное давление в течение нескольких часов приводит к сдавлению внутриорганных вен, нарушению венозного и лимфатического оттока, отëку стенки органа и пропотеванию транссудата в его просвет с дальнейшим увеличением внутрипросветного давления («порочный круг»), что приводит к острому воспалению и некрозу (омертвению), прежде всего в зоне давления инородного тела («декубитальная язва», «пролежень», «флегмонозно-язвенный аппендицит»). Иногда копролиты можно обнаружить в просвете червеобразного отростка при остром катаральном или хроническом аппендиците. Почему они не приводят к деструкции органа и как долго находятся в его просвете, пока не ясно.
• Некроз сразу становится в высокой степени инфицированным внутрипросветной микрофлорой (микрофлора толстой кишки — самая разнообразная (около 500 видов бактерий и грибков) и многочисленная (более 10 миллионов микробных тел на грамм) в человеческом организме, поэтому процесс бактериального разрушения повреждённой стенки червеобразного отростка стремителен, часто развитие трансмурального (на всю толщу стенки) некроза занимает менее 12 часов (возможно, в отдельных, так называемых «молниеносных» случаях, ещё быстрее). На этой стадии аппендицита в просвете отростка имеется густой гной бело-розового цвета с колибациллярным (гнилостным) запахом. После того, как дно распространяющейся декубитальной язвы достигает серозной (наружной) оболочки отростка, нарастающее внутрипросветное давление выбивает некротическую пробку — возникает перфорация стенки отростка (прободение, возникновение отверстия, «аппендицит лопнул», по народной терминологии) — внутрибрюшная катастрофа, которая приводит к излиянию гнойного содержимого, содержащего огромное количество микробов, в стерильную брюшную полость. Возникает угрожающее жизни больного осложнение — разлитой гнойный перитонит.
• Причины, вызывающие обтурацию просвета: главная причина — это так называемые «копролиты», они же — «фекалиты», они же — «каловые камни»^[en] (причина почти 100 % случаев эмпиемы червеобразного отростка, гангренозного и гангренозно-перфоративного аппендицита)^[9]. К обтурации просвета аппендикса могут привести также некоторые внешние факторы:
• перегиб отростка рубцовыми сращениями следствие различных хронических заболеваний органов брюшной полости:
  • хронический колит
  • хронический холецистит
  • хронический энтерит
  • хронический аднексит
  • перитифлит
  • спаечная болезнь брюшной полости и т. д.
• Обычно такие случаи протекают с меньшей остротой, появление деструктивных форм при этом не характерно (но не исключается).
• Казуистические причины обтурации червеобразного отростка:
  • проглоченные инородные тела (виноградные косточки, рыбьи, птичьи и проч. мелкие кости, шелуха подсолнечных семечек, даже зубные коронки и другие мелкие твердые предметы) — встречаются чрезвычайно редко.
  • В литературе начала XX века часто сообщалось об обнаружении в просвете воспалённого отростка гельминтов (глистов), в подавляющем большинстве случаев, аскарид. В наше время такие случаи встречаются очень и очень редко.
  • Возможно другие, ещё более редкие причины острого аппендицита — например, опухоли червеобразного отростка (чаще всего встречается карциноид).
• Роль запоров и «ленивого кишечника»:
  • Согласно некоторым статистическим данным, для тех больных, у которых впоследствии развился острый аппендицит, характерны хронические, многолетние запоры; стул бывает у них реже, чем у тех, кто не болеет острым аппендицитом^[10]. Таким образом, на рубеже 1980-х и 1990-х годов в мировой литературе доминирует мнение, согласно которому копролиты червеобразного отростка возникают при задержке калового содержимого в правых отделах толстой кишки, при увеличенном времени пассажа кишечного содержимого^[11]. Ограниченные эпидемиологические исследования обнаружили, что в группах населения, не страдавших аппендицитом, реже встречаются рак толстой кишки, дивертикулёз толстой кишки, железистые полипы толстой кишки^[12][13]. Существует предположение (пока не имеющее веских доказательств), что острый аппендицит может быть ранним предшественником развития рака ободочной и прямой кишки, одним из основных факторов развития которых считаются хронические запоры^[14].
  • Есть данные, что заболеваемость острым аппендицитом связана с низким содержанием растительной клетчатки в рационе^[15][16]. Действительно, растительная клетчатка возбуждает перистальтику кишечника, обладает послабляющим действием и сокращает время пассажа кишечного содержимого^[17].

Инфекционная теория[править | править код]

Инфекционная теория считает, что некоторые инфекционные болезни такие как брюшной тиф, иерсиниоз, туберкулёз, паразитарные инфекции, амёбиаз самостоятельно вызывают аппендицит, однако специфической флоры для аппендицита до сих пор не выявлено.

Сосудистая теория[править | править код]

Сосудистая теория считает, что системные васкулиты — одна из причин острого аппендицита.

Эндокринная теория[править | править код]

Эндокринная теория отмечает, что в слизистой червеобразного отростка имеется множество ЕС-клеток АПУД-системы, секретирующих гормон серотонин — медиатор воспаления.

Классификация[править | править код]

Клинико-анатомические формы аппендицита[править | править код]

• Острый аппендицит — острое воспалительно-некротическое заболевание червеобразного отростка слепой кишки, как правило, вызванное обтурацией просвета червеобразного отростка, и протекающее при участии микрофлоры, обитающей в просвете червеобразного отростка (факультативных и облигатных анаэробов).
  • При возникновении острого аппендицита показана экстренная операция: аппендэктомия (удаление червеобразного отростка). Острый аппендицит давностью более двух суток — основная причина летальности при этом заболевании. Именно при остром аппендиците давностью более двух суток возникают осложнения: периаппендикулярный инфильтрат, периаппендикулярный абсцесс, разлитой гнойный перитонит, острый пилефлебит и другие.
• Хронический аппендицит — редкая форма аппендицита, развивающаяся после перенесённого острого аппендицита, характеризующаяся склеротическими и атрофическими изменениями в стенке червеобразного отростка. Некоторыми исследователями допускается возможность развития первично-хронического аппендицита (без ранее перенесённого острого), но в то же время, многими авторами исключается наличие хронического аппендицита.

Морфологическая классификация видов острого аппендицита[править | править код]

• Катаральный (простой,поверхностный);
• Деструктивный:

• флегмонозный,
• апостематозный,
• флегмонозно-язвенный,
• гангренозный,
• перфоративный.

Клинико-морфологическая классификация аппендицита по В. И. Колесову[править | править код]

• Острый аппендицит
  • Поверхностный (простой) аппендицит.
  • Деструктивный аппендицит:
    • флегмонозный (с перфорацией, без перфорации);
    • гангренозный (с перфорацией, без перфорации).
  • Осложнённый аппендицит (аппендикулярный инфильтрат, распространённый или тотальный перитонит, абсцессы брюшной полости, пилефлебит, абсцессы печени, сепсис).
• Хронический аппендицит
  • Первично-хронический;
  • Хронический рецидивирующий;
  • Резидуальный.

По расположению:

• классический;
• ретроцекальный;
• ретроперитонеальный.

Патологическая анатомия[править | править код]

Катаральный — лейкоцитарная инфильтрация только слизистой оболочки.

Поверхностный — образование первичного аффекта треугольной формы, основанием обращённого в просвет, лейкоцитарная инфильтрация только слизистой оболочки. В просвете кровь, лейкоциты.

Флегмонозный — лейкоцитарная инфильтрация всех слоёв ч.о., в том числе и серозной оболочки, в просвете кровь, лейкоциты, на серозной оболочке фибрин, лейкоциты.

Флегмонозно-язвенный — лейкоцитарная инфильтрация всех слоёв отростка, в том числе и серозной оболочки. Изъязвление слизистой. В просвете кровь, лейкоциты, на серозной оболочке фибрин, лейкоциты.

Апостематозный — как и флегмонозный, но в стенке образуются мелкие абсцессы, представленные некротизированной тканью и нейтрофильными лейкоцитами.

Гангренозный — некроз стенки отростка, диффузная нейтрофильная инфильтрация, перитонит.

Перфоративный — края разрыва представлены некротизированной тканью с наложениями фибрина, лейкоцитов и эритроцитов.

Диагностика[править | править код]

Клиника[править | править код]

Боль в животе, сначала в эпигастральной области или околопупочной области; нередко она имеет нелокализованный характер (боли «по всему животу»), через несколько часов боль мигрирует в правую подвздошную область — симптом «перемещения» или симптом Кохера (или Кохера-Волковича). Несколько реже болевое ощущение появляется сразу в правой подвздошной области. Боли носят постоянный характер; интенсивность их, как правило, умеренная. По мере прогрессирования заболевания они несколько усиливаются, хотя может наблюдаться и их стихание за счёт гибели нервного аппарата червеобразного отростка при гангренозном воспалении. Боли усиливаются при ходьбе, кашле, перемене положения тела в постели. Когда пристеночная брюшина все более раздражается боль локализуется в правом нижнем квадранте. Эта стадия называется острым аппендицитом. Иррадиация при типичной форме острого аппендицита не наблюдается и характерна лишь для атипичных форм. Важно отличать спастическую (спазматическую) и интермиттирующую (прерывистую) боль живота и прогрессивирующую усиливающуюся боль. Если у пациента тошнота, рвота или диарея за которой следует спастическая (спазматическая) и интермиттирующая (прерывистая) боль живота, существует большая вероятность гастроэнтерита. Если первым проявлением становится лихорадочное состояние, аппендицит менее вероятен. При аппендиците может происходить незначительное повышение температуры в течение 24 часов, последующее более значительное повышение температуры может свидетельствовать о перфоративном аппендиците^[18];

• Отсутствие аппетита (анорексия)^{[источник не указан 2335 дней]};
• Тошнота, рвота 1-2 кратная и носит рефлекторный характер. Появление тошноты и рвоты до возникновения болей не характерно для острого аппендицита^{[источник не указан 2335 дней]};
• Подъём температуры до 37-38 °C (субфебрильная лихорадка) (Триада Murphy — анорексия, рвота, температура)^{[источник не указан 2335 дней]}.
• Возможны: жидкий стул, частые мочеиспускания, повышение числа сердечных сокращений и повышение давления (очень редко)^{[источник не указан 2335 дней]}
• Существуют «атипичные» проявления аппендицита при его атипичном расположении, а также у детей, пожилых и при беременности^{[источник не указан 2335 дней]}.
• Клинические проявления зависят от расположения аппендикса. Если аппендикс ретроцекальный (расположенный позади слепой кишки), боль носит приглушённый характер. Если отросток находится в тазу проявляется атипическая боль^{[источник не указан 2335 дней]}.
• Дети могут испытывать дизурию (расстройства мочеиспускания) из-за раздражения воспалённым аппендиксом мочевого пузыря^{[источник не указан 2335 дней]}.

Физикальное обследование[править | править код]

При обследовании важно исключить другие источники инфекции. Инфекции верхних дыхательных путей могут приводить к мезадениту, который также может быть причиной боли в животе. Полнота пациента, ретроцекально расположенный червеобразный отросток, небольшой размер кишки затрудняют постановку диагноза.

Клинические признаки. Симптомы раздражения брюшины[править | править код]

• болезненность в правой подвздошной области при пальпации. Болезненность при внезапном ослаблении давления при пальпации в правом нижнем квадранте трудно устанавливать у детей. Более простой и аккуратный метод определения степени раздражения брюшины состоит в том, чтобы попросить пациента пройтись или подпрыгнуть^{[источник не указан 2335 дней]}.
• повышенная болезненность в точке Мак-Бурнея^[en][19] (точка проекции основания отростка, на границе наружной 1/3 воображаемой линии, соединяющей переднюю верхнюю подвздошную ость правой подвздошной кости с пупком);
• напряжение мышц в правой подвздошной области при пальпации^{[источник не указан 2335 дней]};
• болезненность передней стенки ампулы прямой кишки за счёт наличия выпота в кармане Дугласа, или в дугласовом пространстве при ректальном исследовании^{[источник не указан 2335 дней]};
• симптом Аарона (Aaron) — боль, чувство распирания в эпигастрии или прекардиальной области при надавливании в точке Макбурнея^[20] ;
• симптом Бартомье-Михельсона (Bartomier) — болезненность при пальпации слепой кишки усиливается в положении больного на левом боку;
• симптом Басслера (Bassler) — болезненность при надавливании по линии от пупка к передней верхней ости правой подвздошной кости усиливается по мере приближения к кости;
• симптом Брауна (Brown) — на передней брюшной стенке в положении лежа на спине отмечают место наибольшей болезненности, после чего больного укладывают на левый бок. Через 15-20 минут место болезненности перемещается на 2,5 — 5 см медиальнее или болезненность усиливается;
• симптом Брендо (Brindeau) — болезненность справа при надавливании на левое ребро беременной матки;
• симптом Бриттена (Brittain) — при пальпации живота в зоне наибольших болей в правой подвздошной области наблюдается напряжение мышц и подтягивание правого яичка к верхней части мошонки. С прекращением пальпации яичко опускается;
• симптом Вахенгейма-Редера (Wachenheim-Reder) — появление болей в правой подвздошной области при пальцевом исследовании прямой кишки;
• симптом Видмера (Widmer) — температура в правой подмышечной впадине выше, чем в левой;
• симптом Воскресенского — врач левой рукой натягивает рубашку больного за нижний край (для равномерного скольжения). Во время вдоха больного кончиками пальцев с умеренным давлением на живот осуществляют быстрое скользящее движение сверху вниз по направлению к правой подвздошной области. В момент окончания движения больной отмечает резкое усиление болезненности;
• симптом Габая — в области треугольника Пти справа осуществляют давление пальцем, а затем быстро отнимают палец. В этот момент появляется усиление боли. Признак острого аппендицита при ретроцекальном расположении отростка;
• симптом Долинова — усиление болей в правой подвздошной области при втягивании живота;
• симптом Донелли (Donnelli) — появление болезненности при пальпации над и под точкой Мак-Бурнея при одновременном разгибании больным правой ноги. Признак острого аппендицита при ретроцекальной локализации отростка;
• триада симптомов Дьелафуа (Dieulafoy) — боль, мышечное напряжение и гиперестезия кожи в правой подвздошной области;
• симптом Затлера (Sattler) — боль в правой подвздошной области при поднятии сидящим больным выпрямленной правой ноги;
• симптом Иванова — расстояние от пупка до передней верхней ости подвздошной кости справа меньше, чем слева, за счёт сокращения мышц в правой подвздошной области;
• симптом Икрамова — усиление болей в правой подвздошной области при прижатии правой бедренной артерии;
• симптом Клемма (Klemm) — скопление газа в илеоцекальном отделе кишечника, определяемое при рентгенологическом исследовании;
• симптом Коупа (Соре) — усиление болей в правой подвздошной области при разгибании бедра в положении на левом боку (при тазовой локализации червеобразного отростка);
• симптом Кохера (Kocher, Волковича-Кохера) — боль первоначально возникает в подложечной области непосредственно под мечевидным отростком, а спустя 1-3 часа перемещается в правую подвздошную область;
• симптом Крымова — появление или усиление боли в правой подвздошной области при исследовании пальцем наружного отверстия правого пахового канала;
• симптом Крымова-Думбадзе — болезненность при пальпации пупочного кольца, свидетельствующая о раздражении брюшины;
• симптом Ларока (Larock) — подтянутое положение правого или обоих яичек, возникающее самопроизвольно или при пальпации передней брюшной стенки;
• симптом Леннандера (Lennander) — разность подмышечной и ректальной температур более 1 °C;
• симптом Мерфи (Murphy) — из-за наличия выпота в правой подвздошной области при перкуссии в этом районе определяется притупление;
• симптом Михельсона — усиление болей в правой половине живота у беременных в положении на правом боку, когда матка давит на очаг воспаления;
• симптом Р.В. Мяконького – пациент находится в положении лежа на животе (на левом боку – полубоком), его правая нижняя конечность согнута в коленном и тазобедренном суставах, приведена к животу (создается расслабление мышц передней брюшной стенки в правой подвздошной области). Врач находится сзади пациента стоя или сидя. II-IV пальцы правой кисти врача помещаются в правую подвздошную область (в проекции типичного расположения аппендикса, точка Мак-Бурнея), I палец опирается на гребень подвздошной кости. Во время вдоха пациента (при наиболее расслабленной брюшной стенке) II-IV пальцами правой кисти врач совершает легкие толчкообразные движения передней брюшной стенки в правой подвздошной области. При положительном симптоме возникает или усиливается боль в правой подвздошной области, что объясняется механическим раздражением воспаленной висцеральной брюшины аппендикса и париетальной брюшины правой подвздошной ямки;^[21],^[22][23]

• симптом Образцова — усиление болезненности при давлении на слепую кишку и одновременном поднимании выпрямленной в коленном суставе правой ноги;
• симптом Островского — больной поднимает вверх выпрямленную правую ногу и удерживает её в таком положении. Врач быстро разгибает её и укладывает горизонтально. Появляется боль в правой подвздошной области;
• симптом Пайра (Payr) — гиперэстезия анального сфинктера с тенезмами и спазмами при дефекации. Положителен при тазовом расположении отростка;
• симптом Пшевальского (Przewalsky) — больному трудно поднять правую ногу;
• симптом Раздольского (Менделя-Раздольского) — при перкуссии брюшной стенки определяется болезненность в правой подвздошной области;
• симптом Ризвана — усиление болей в правой подвздошной области при глубоком вдохе;
• симптом Ровзинга (Rovsing) — появление или усиление болей в правой подвздошной области при сдавлении сигмовидной кишки и толчкообразном давлении на нисходящий отдел ободочной кишки;
• симптом Самнера (Samner) — повышение тонуса мышц передней брюшной стенки при лёгкой пальпации;
• симптом Ситковского — возникновение или усиление болей в правой подвздошной области в положении больного на левом боку;
• симптом Сорези (Soresi) — боль в правой подвздошной области, возникающая при покашливании и одновременной пальпации в правом подреберье у больного, лежащего на спине с согнутыми ногами;
• симптом Хорна (Horn) — болезненность в правом яичке при лёгком потягивании за основание мошонки;^[24]
• симптом Чейса (Chase) — боль, возникающая в правой подвздошной области при быстрой и глубокой пальпации по ходу поперечного отдела ободочной кишки при прижатии другой рукой нисходящего отдела;
• симптом Черемских-Кушниренко (Караваевой) — усиление болей в правой подвздошной области при кашле;
• симптом Чугаева — при пальпации передней брюшной стенки прощупываются напряжённые пучки наружной косой мышцы живота («струны аппендицита»);
• симптом Шиловцева — в положении лежа на спине определяют место наибольшей болезненности в правой подвздошной области и затем предлагают больному повернуться на левый бок. Боль при этом смещается ниже и левее;
• симптом Щёткина — Блюмберга — обратная чувствительность, усиление боли при резком отнятии руки, по сравнению с пальпацией;
• симптом Яуре-Розанова — болезненность при давлении пальцем в треугольнике Пти.

Лабораторные признаки[править | править код]

Диагноз «острый аппендицит» — клинический (обычно его ставит врач-хирург, определяя показания к экстренной операции).

Точная морфологическая форма заболевания (катаральный, флегмонозный, гангренозный) выявляется только интраоперационно, во время диагностической лапароскопии или первом этапе лапаротомии (в отечественной традиции такой диагноз называется «Послеоперационный диагноз»).

• Удалённый червеобразный отросток исследуется гистологически (обычно требуется 5-7 рабочих дней) для подтверждения и детализации интраоперационного диагноза.
• Достоверных лабораторных изменений крови, мочи, других биологических жидкостей, позволяющих определить диагноз острого аппендицита без хирургического вмешательства, в настоящее время не существует.

При остром аппендиците наблюдаются неспецифические изменения анализов крови, характерные для воспалительной реакции как таковой: повышение числа лейкоцитов в крови, повышение скорости оседания эритроцитов, подъём С-реактивного белка после первых 12 часов, небольшое количество эритроцитов и лейкоцитов в моче («токсические изменения мочи»). Значительное повышение числа лейкоцитов может свидетельствовать о перфорации^{[источник не указан 2335 дней]}.

• В зарубежной литературе последних 2-3х лет появились сообщения, что при деструктивных формах острого аппендицита может быть характерным повышение общего билирубина сыворотки крови более 18,5 мкмоль/л. Возможное объяснение гипербилирубинемии — всасывания токсических продуктов из червеобразного отростка в вены отростка, поступление по портальной системе в печень, токсические изменения гепатоцитов, которые ведут к повышению уровня билирубина. В настоящее время эти сведения нуждаются в подтверждении. В любом случае, эти данные носят вспомогательный характер и не специфичны для острого аппендицита, так как могут присутствовать при целом ряде острых и хронических заболеваний.

Инструментальное обследование[править | править код]

Ультразвуковое исследование — дилятация просвета (диаметр более 6 мм), отсутствие перистальтики, иногда может лоцироваться копролит. Ультразвуковое исследование должно быть первым инструментальным обследованием при подозрении на аппендицит. Обнаруживаются наполненная жидкостью, несжимаемая трубчатая конструкция с диаметром, превышающим 6 мм, аппендиколит, околоаппендикулярная перицекальная жидкость.

• Наиболее частый эхопризнак острого аппендицита — наличие свободной жидкости в правой подвздошной ямке (то есть, вокруг отростка) и (или) в полости малого таза (наиболее отлогом месте брюшной полости) — симптомы местного перитонита.
• Ультразвуковое исследование при остром аппендиците не всегда специфично. Для лоцирования (обнаружения) червеобразного отростка требуются: наличие обтурации отростка, опыт и аппарат экспертного класса. При гангренозно-перфоративном аппендиците, содержимое отростка изливается в брюшную полость, дилятация исчезает, отросток может не лоцироваться. Вместе с тем, обязательно лоцируется свободная жидкость в брюшной полости, может лоцироваться «свободный газ» в брюшной полости, паретичные петли тонкой кишки.

Усложняют ультразвуковое исследование кишечные газы, ожирение, защитная фиксация, движения. Обнаружение нормального аппендикса при ультразвуковом исследовании является основанием для исключения аппендицита.

Рентгенография брюшной полости на ранних стадиях заболевания не информативна, возможно выявление лишь косвенных признаков патологического процесса в брюшной полости (симптом «сторожевой петли»). При развитии распространённого перитонита (по классификации Симоняна — на паралитической и терминальной стадиях перитонита) — появляются признаки паралитической кишечной непроходимости: «чаши Клойбера», «тонкокишечные арки», исчезает пневматизация толстой кишки. В 10 % — 20 % случаев рентгенография показывает копролит.

Рентгеноскопия (ирригоскопия) показана при подозрении на хронический аппендицит. Признаками хронического аппендицита считаются отсутствие заполнения просвета отростка контрастным веществом, чёткообразный контур или нет червеобразный отросток контрастом, может быть припаян к соседним петлям кишечника (пальпаторно проверить смещаемость)

Диагностическая лапароскопия показана в сомнительных случаях, может переходить в лечебную лапароскопию при технической возможности, когда имеются условия для лапароскопической аппендэктомии; требуется письменное согласие пациента на удаление червеобразного отростка.

Компьютерная томография информативна при наличии спирального томографа, когда выявляется обтурация червеобразного отростка, расширение его просвета, утолщение стенки (> 1 мм) признаки свободной жидкости (воспалительного выпота) в брюшной полости.

Радионуклидное исследование с лейкоцитами меченными ⁹⁹Тс.

Наблюдение[править | править код]

Если история болезни, физикальное и лабораторное обследование не позволяют подтвердить или исключить аппендицит, рекомендуется придерживаться диеты и произвести повторный общий анализ крови с повторным клиническим обследованием с пальпацией следующим утром. В большинстве случаев при отсутствии аппендицита наступает улучшение и пациента можно отправить домой. У детей с аппендицитом наблюдается усиление боли, поэтому применяют антибиотики внутривенно пока не будет произведена аппендэктомия^[25].

Аппендицит при беременности[править | править код]

Острый аппендицит — самая частая причина неотложных хирургических вмешательств у беременных. Частота острого аппендицита у беременных: 1 случай на 700—2000 беременных.

Анатомо-физиологические особенности женского организма затрудняют своевременную диагностику аппендицита. Это приводит к большей частоте развития осложнённых форм, что может привести к прерыванию беременности и гибели плода.

Правильной хирургической тактикой является ранняя аппендэктомия у беременных. Она позволяет избежать осложнений и спасает как жизнь матери, так и ребёнка.

Особенности организма женщины при беременности, влияющие на постановку диагноза и хирургическую тактику:

• стёртая клиническая картина «острого живота» вследствие гормональных, метаболических, физиологических изменений;
• прогрессирующее ослабление мышц передней брюшной стенки за счёт их растяжения растущей маткой;
• смещение внутренних органов растущей маткой: аппендикс и слепая кишка смещаются краниально, брюшная стенка поднимается и отодвигается от отростка.

У беременных при остром аппендиците отмечается острая боль в животе, которая приобретает постоянный ноющий характер и перемещается в место локализации отростка (правый боковой отдел живота, правое подреберье). Отмечают наличие положительного симптома Тараненко — усиление боли в животе при повороте с левого бока на правый.

Дифференциальный диагноз[править | править код]

Аппендицит необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями: вирусный мезаденит, вирусный гастроэнтерит, тубоовариальные патологические процессы, Меккелев дивертикул, запор, правосторонний пиелонефрит, почечная колика справа, острый правосторонний сальпингоофорит (аднексит), апоплексия яичника, разрыв кисты яичника, прогрессирующая или прерваная внематочная беременность, острый эндометрит, воспаление дивертикула Меккеля, прободная язва, обострение язвенной болезни, энтерит, колит, кишечная колика, холецистит, кетоацидоз, кишечная непроходимость, нижнедолевая пневмония или выпотной плеврит, болезнь Крона, геморрагический васкулит (болезнь Шенляйна – Геноха), пищевое отравление и др.

Лечение[править | править код]

На догоспитальном этапе запрещается: применять местное тепло (грелки) на область живота, вводить наркотики и другие болеутоляющие средства, давать больным слабительное и применять клизмы.

Лечение начинается со введения физиологического раствора и антибиотиков широкого спектра действия внутривенно. Антибиотики одинарного и двойного действия также эффективны как и антибиотики тройного действия. Дальнейшие действия зависят от того наблюдается ли перфорированные или неперфорированный аппендицит. Если у пациента симптомы наблюдаются менее 24 часов, риск перфорированности незначителен. Для них терапия антибиотиками и растворами приводит к остановке прогресса заболевания в сторону перфорации и даже к улучшению состояния. Такие пациенты должны подготавливаться к аппендэктомии. В отношении пациентов, у которых симптомы наблюдаются до 5-7 суток, лечение производится подобным же образом. Если симптомы наблюдаются более 7 суток, вероятность перфорации с абсцессом или без него значительна. Если симптомы проявлялись в течение длительного срока, аппендектомия усложняется и усиливаются постоперационные осложнения. Это повышает требования к консервативному лечению. Консервативное лечение включает применение антибиотиков внутривенно, обеспечение оттока внутрибрюшного абсцесса при наличии, с использованием хирургической радиологической техники. В то же время применение консервативного лечения является спорным и многие врачи практикуют немедленную аппендэктомию без применения консервативного лечения.

Пациенты с неперфорированным аппендиксом получают лечение антибиотиками в течение максимум суток. Единичная предоперационная доза должна быть такой, чтобы уменьшить риск раневой инфекции. Лечение антибиотиками пациентов с перфорированным аппендиксом продолжается до устранения клинических симптомов (устранение лихорадки, восстановление функций желудочно-кишечного тракта, нормализация лейкоцитарной формулы). Если лечение антибиотиками внутривенно дало результаты менее чем через 5 дней, можно перейти на пероральный приём антибиотиков для того чтобы закончить 7-дневный курс.

Постановка диагноза острого аппендицита является показанием к проведению экстренного оперативного лечения. При отсутствии явлений разлитого перитонита используется доступ Макбурнея (McBurney), иногда называемый в отечественной литературе доступом Волковича-Дьяконова. Основной этап операции при остром аппендиците — аппендэктомия (удаление червеобразного отростка).

Осложнения[править | править код]

Разрыв червеобразного отростка, периаппендикулярный инфильтрат или же аппендикулярный инфильтрат, периаппендикулярный абсцесс, перитонит, абсцесс брюшной полости, флегмона забрюшинного пространства, пилефлебит, тромбофлебит вен малого таза, гнойный пилефлебит (восходящий септический тромбофлебит системы воротной вены), сепсис.

Прогноз[править | править код]

При своевременной операции прогноз благоприятный.
Летальность составляет 0,1 % в случае непрободного острого аппендицита, 3 % — при перфорации и 15 % — при прободном аппендиците у пожилых больных.

См. также[править | править код]

• Аппендажит

Примечания[править | править код]

Ссылки[править | править код]

• Appendicitis: Acute Abdomen and Surgical Gastroenterology (англ.) from the Merck Manual Professional

Литература[править | править код]

• Петров С. В. Общая хирургия: Учебник для вузов. — 2-е изд. — 2004. — 768 с. — ISBN 5-318-00564-0.

Appendicitis
Other names	Epityphlitis[1]
An acutely inflamed and enlarged appendix, sliced lengthwise.
Specialty	General surgery
Symptoms	Periumbilical or right lower abdominal pain, vomiting, decreased appetite[2]
Complications	Abdominal inflammation, sepsis[3]
Diagnostic method	Based on symptoms, medical imaging, blood tests[4]
Differential diagnosis	Mesenteric adenitis, cholecystitis, psoas abscess, abdominal aortic aneurysm[5]
Treatment	Surgical removal of the appendix, antibiotics[6][7]
Frequency	11.6 million (2015)[8]
Deaths	50,100 (2015)[9]

Appendicitis is inflammation of the appendix.^[2] Symptoms commonly include right lower abdominal pain, nausea, vomiting, and decreased appetite.^[2] However, approximately 40% of people do not have these typical symptoms.^[2] Severe complications of a ruptured appendix include widespread, painful inflammation of the inner lining of the abdominal wall and sepsis.^[3]

Appendicitis is caused by a blockage of the hollow portion of the appendix.^[10] This is most commonly due to a calcified “stone” made of feces.^[6] Inflamed lymphoid tissue from a viral infection, parasites, gallstone, or tumors may also cause the blockage.^[6] This blockage leads to increased pressures in the appendix, decreased blood flow to the tissues of the appendix, and bacterial growth inside the appendix causing inflammation.^[6][11] The combination of inflammation, reduced blood flow to the appendix and distention of the appendix causes tissue injury and tissue death.^[12] If this process is left untreated, the appendix may burst, releasing bacteria into the abdominal cavity, leading to increased complications.^[12][13]

The diagnosis of appendicitis is largely based on the person’s signs and symptoms.^[11] In cases where the diagnosis is unclear, close observation, medical imaging, and laboratory tests can be helpful.^[4] The two most common imaging tests used are an ultrasound and computed tomography (CT scan).^[4] CT scan has been shown to be more accurate than ultrasound in detecting acute appendicitis.^[14] However, ultrasound may be preferred as the first imaging test in children and pregnant women because of the risks associated with radiation exposure from CT scans.^[4]

The standard treatment for acute appendicitis is surgical removal of the appendix.^[6][11] This may be done by an open incision in the abdomen (laparotomy) or through a few smaller incisions with the help of cameras (laparoscopy). Surgery decreases the risk of side effects or death associated with rupture of the appendix.^[3] Antibiotics may be equally effective in certain cases of non-ruptured appendicitis.^[15][7][16] It is one of the most common and significant causes of abdominal pain that comes on quickly. In 2015 about 11.6 million cases of appendicitis occurred which resulted in about 50,100 deaths.^[8][9] In the United States, appendicitis is one of the most common cause of sudden abdominal pain requiring surgery.^[2] Each year in the United States, more than 300,000 people with appendicitis have their appendix surgically removed.^[17] Reginald Fitz is credited with being the first person to describe the condition in 1886.^[18]

Signs and symptoms[edit]

The presentation of acute appendicitis includes acute abdominal pain, nausea, vomiting, and fever. As the appendix becomes more swollen and inflamed, it begins to irritate the adjoining abdominal wall. This leads to the localization of the pain to the right lower quadrant. This classic migration of pain may not be seen in children under three years. This pain can be elicited through signs, which can feel sharp. Pain from appendicitis may begin as dull pain around the navel. After several hours, pain will usually transition towards the right lower quadrant, where it becomes localized. Symptoms include localized findings in the right iliac fossa. The abdominal wall becomes very sensitive to gentle pressure (palpation). There is pain in the sudden release of deep tension in the lower abdomen (Blumberg’s sign). If the appendix is retrocecal (localized behind the cecum), even deep pressure in the right lower quadrant may fail to elicit tenderness (silent appendix). This is because the cecum, distended with gas, protects the inflamed appendix from pressure. Similarly, if the appendix lies entirely within the pelvis, there is typically a complete absence of abdominal rigidity. In such cases, a digital rectal examination elicits tenderness in the rectovesical pouch. Coughing causes point tenderness in this area (McBurney’s point), called Dunphy’s sign.

Causes[edit]

Acute appendicitis seems to be the result of a primary obstruction of the appendix.^[19][10] Once this obstruction occurs, the appendix becomes filled with mucus and swells. This continued production of mucus leads to increased pressures within the lumen and the walls of the appendix. The increased pressure results in thrombosis and occlusion of the small vessels, and stasis of lymphatic flow. At this point, spontaneous recovery rarely occurs. As the occlusion of blood vessels progresses, the appendix becomes ischemic and then necrotic. As bacteria begin to leak out through the dying walls, pus forms within and around the appendix (suppuration). The result is appendiceal rupture (a ‘burst appendix’) causing peritonitis, which may lead to sepsis and in rare cases, death. These events are responsible for the slowly evolving abdominal pain and other commonly associated symptoms.^[12]

The causative agents include bezoars, foreign bodies, trauma, lymphadenitis and, most commonly, calcified fecal deposits that are known as appendicoliths or fecaliths.^[20][21] The occurrence of obstructing fecaliths has attracted attention since their presence in people with appendicitis is higher in developed than in developing countries.^[22] In addition an appendiceal fecalith is commonly associated with complicated appendicitis.^[23] Fecal stasis and arrest may play a role, as demonstrated by people with acute appendicitis having fewer bowel movements per week compared with healthy controls.^[21][24]

The occurrence of a fecalith in the appendix was thought to be attributed to a right-sided fecal retention reservoir in the colon and a prolonged transit time. However, a prolonged transit time was not observed in subsequent studies.^[25] Diverticular disease and adenomatous polyps was historically unknown and colon cancer was exceedingly rare in communities where appendicitis itself was rare or absent, such as various African communities. Studies have implicated a transition to a Western diet lower in fiber in rising frequencies of appendicitis as well as the other aforementioned colonic diseases in these communities.^[26][27] And acute appendicitis has been shown to occur antecedent to cancer in the colon and rectum.^[28] Several studies offer evidence that a low fiber intake is involved in the pathogenesis of appendicitis.^[29][30][31] This low intake of dietary fiber is in accordance with the occurrence of a right-sided fecal reservoir and the fact that dietary fiber reduces transit time.^[32]

Diagnosis[edit]

Diagnosis is based on a medical history (symptoms) and physical examination, which can be supported by an elevation of neutrophilic white blood cells and imaging studies if needed. Histories fall into two categories, typical and atypical.

Typical appendicitis includes several hours of generalized abdominal pain that begins in the region of the umbilicus with associated anorexia, nausea, or vomiting. The pain then “localizes” into the right lower quadrant where the tenderness increases in intensity. It is possible the pain could localize to the left lower quadrant in people with situs inversus totalis. The combination of pain, anorexia, leukocytosis, and fever is classic.

Atypical histories lack this typical progression and may include pain in the right lower quadrant as an initial symptom. Irritation of the peritoneum (inside lining of the abdominal wall) can lead to increased pain on movement, or jolting, for example going over speed bumps.^[33] Atypical histories often require imaging with ultrasound or CT scanning.^[3]

Signs[edit]

• Aure-Rozanova’s sign: Increased pain on palpation with finger in the right inferior lumbar triangle (can be a positive Blumberg’s sign).^[34]
• Bartomier-Michelson’s sign: Increased pain on palpation at the right iliac region as the person being examined lies on their left side compared to when they lie on their back.^[34]
• Dunphy’s sign: Increased pain in the right lower quadrant with coughing.^[35]
• Hamburger sign: The patient refuses to eat (anorexia is 80% sensitive for appendicitis)^[36]
• Kocher’s sign (Kosher’s sign): From the person’s medical history, the start of pain in the umbilical region with a subsequent shift to the right iliac region.^[34]
• Massouh’s sign: Developed in and popular in southwest England, the examiner performs a firm swish with their index and middle finger across the abdomen from the xiphoid process to the left and the right iliac fossa.^{[citation needed]}
• Obturator sign: The person being evaluated lies on her or his back with the hip and knee both flexed at ninety degrees. The examiner holds the person’s ankle with one hand and knee with the other hand. The examiner rotates the hip by moving the person’s ankle away from their body while allowing the knee to move only inward. A positive test is pain with internal rotation of the hip.^[37]
• Psoas sign, also known as “Obraztsova’s sign”, is right lower-quadrant pain that is produced with either the passive extension of the right hip or by the active flexion of the person’s right hip while supine. The pain that is elicited is due to inflammation of the peritoneum overlying the iliopsoas muscles and inflammation of the psoas muscles themselves. Straightening out the leg causes pain because it stretches these muscles, while flexing the hip activates the iliopsoas and causes pain.^[37]
• Rovsing’s sign: Pain in the lower right abdominal quadrant with continuous deep palpation starting from the left iliac fossa upwards (counterclockwise along the colon). The thought is there will be increased pressure around the appendix by pushing bowel contents and air toward the ileocaecal valve provoking right-sided abdominal pain.^[38]
• Rosenstein’s sign (Sitkovsky’s sign): Increased pain in the right iliac region as the person is being examined lies on their left side.^[39]
• Perman’s sign: In acute appendicitis palpation in the left iliac fossa may produce pain in the right iliac fossa.^[40]

Blood and urine test[edit]

While there is no laboratory test specific for appendicitis, a complete blood count (CBC) is done to check for signs of infection. Although 70–90 percent of people with appendicitis may have an elevated white blood cell (WBC) count, there are many other abdominal and pelvic conditions that can cause the WBC count to be elevated.^[41] Due to its low sensitivity and specificity, on its own, WBC is not seen as a good indicator of appendicitis.^[14]

A urinalysis generally does not show infection, but it is important for determining pregnancy status, especially the possibility of an ectopic pregnancy in women of childbearing age. The urinalysis is also important for ruling out a urinary tract infection as the cause of abdominal pain. The presence of more than 20 WBC per high-power field in the urine is more suggestive of a urinary tract disorder.^[41]

Imaging[edit]

In children the clinical examination is important to determine which children with abdominal pain should receive immediate surgical consultation and which should receive diagnostic imaging.^[42] Because of the health risks of exposing children to radiation, ultrasound is the preferred first choice with CT scan being a legitimate follow-up if the ultrasound is inconclusive.^[43][44][45] CT scan is more accurate than ultrasound for the diagnosis of appendicitis in adults and adolescents. CT scan has a sensitivity of 94%, specificity of 95%. Ultrasonography had an overall sensitivity of 86%, a specificity of 81%.^[46]

Ultrasound[edit]

Abdominal ultrasonography, preferably with doppler sonography, is useful to detect appendicitis, especially in children. Ultrasound can show the free fluid collection in the right iliac fossa, along with a visible appendix with increased blood flow when using color Doppler, and noncompressibility of the appendix, as it is essentially walled-off abscess. Other secondary sonographic signs of acute appendicitis include the presence of echogenic mesenteric fat surrounding the appendix and the acoustic shadowing of an appendicolith.^[47] In some cases (approximately 5%),^[48] ultrasonography of the iliac fossa does not reveal any abnormalities despite the presence of appendicitis. This false-negative finding is especially true of early appendicitis before the appendix has become significantly distended. Also, false-negative findings are more common in adults where larger amounts of fat and bowel gas make visualizing the appendix technically difficult. Despite these limitations, sonographic imaging with experienced hands can often distinguish between appendicitis and other diseases with similar symptoms. Some of these conditions include inflammation of lymph nodes near the appendix or pain originating from other pelvic organs such as the ovaries or Fallopian tubes. Ultrasounds may be either done by the radiology department or by the emergency physician.^[49]

• Ultrasound showing appendicitis and an appendicolith^[50]

• 

  Ultrasound showing appendicitis and an appendicolith^[50]

• 

  Ultrasound of a normal appendix for comparison

• 

  A normal appendix without and with compression. Absence of compressibility indicates appendicitis.^[47]

Computed tomography[edit]

Where it is readily available, computed tomography (CT) has become frequently used, especially in people whose diagnosis is not obvious on history and physical examination. Although some concerns about interpretation are identified, a 2019 Cochrane review found that sensitivity and specificity of CT for the diagnosis of acute appendicitis in adults was high.^[51] Concerns about radiation tend to limit use of CT in pregnant women and children, especially with the increasingly widespread usage of MRI.^[52][53]

The accurate diagnosis of appendicitis is multi-tiered, with the size of the appendix having the strongest positive predictive value, while indirect features can either increase or decrease sensitivity and specificity. A size of over 6 mm is both 95% sensitive and specific for appendicitis.^[54]

However, because the appendix can be filled with fecal material, causing intraluminal distention, this criterion has shown limited utility in more recent meta-analyses.^[55] This is as opposed to ultrasound, in which the wall of the appendix can be more easily distinguished from intraluminal feces. In such scenarios, ancillary features such as increased wall enhancement as compared to adjacent bowel and inflammation of the surrounding fat, or fat stranding, can be supportive of the diagnosis. However, their absence does not preclude it. In severe cases with perforation, an adjacent phlegmon or abscess can be seen. Dense fluid layering in the pelvis can also result, related to either pus or enteric spillage. When patients are thin or younger, the relative absence of fat can make the appendix and surrounding fat stranding difficult to see.^[55]

Magnetic resonance imaging[edit]

Magnetic resonance imaging (MRI) use has become increasingly common for diagnosis of appendicitis in children and pregnant patients due to the radiation dosage that, while of nearly negligible risk in healthy adults, can be harmful to children or the developing baby. In pregnancy, it is more useful during the second and third trimester, particularly as the enlargening uterus displaces the appendix, making it difficult to find by ultrasound. The periappendiceal stranding that is reflected on CT by fat stranding on MRI appears as an increased fluid signal on T2 weighted sequences. First trimester pregnancies are usually not candidates for MRI, as the fetus is still undergoing organogenesis, and there are no long-term studies to date regarding its potential risks or side effects.^[56]

X-ray[edit]

In general, plain abdominal radiography (PAR) is not useful in making the diagnosis of appendicitis and should not be routinely obtained from a person being evaluated for appendicitis.^[57][58] Plain abdominal films may be useful for the detection of ureteral calculi, small bowel obstruction, or perforated ulcer, but these conditions are rarely confused with appendicitis.^[59] An opaque fecalith can be identified in the right lower quadrant in fewer than 5% of people being evaluated for appendicitis.^[41] A barium enema has proven to be a poor diagnostic tool for appendicitis. While failure of the appendix to fill during a barium enema has been associated with appendicitis, up to 20% of normal appendices do not fill.^[59]

Scoring systems[edit]

Several scoring systems have been developed to try to identify people who are likely to have appendicitis. The performance of scores such as the Alvarado score and the Pediatric Appendicitis Score, however, are variable.^[60]

The Alvarado score is the most known scoring system. A score below 5 suggests against a diagnosis of appendicitis, whereas a score of 7 or more is predictive of acute appendicitis. In a person with an equivocal score of 5 or 6, a CT scan or ultrasound exam may be used to reduce the rate of negative appendectomy.

Pathology[edit]

Even for clinically certain appendicitis, routine histopathology examination of appendectomy specimens is of value for identifying unsuspected pathologies requiring further postoperative management.^[61] Notably, appendix cancer is found incidentally in about 1% of appendectomy specimens.^[62]

Pathology diagnosis of appendicitis can be made by detecting a neutrophilic infiltrate of the muscularis propria.

Periappendicitis (inflammation of tissues around the appendix) is often found in conjunction with other abdominal pathology.^[63]

• 

  Micrograph of appendicitis showing neutrophils in the muscularis propria. H&E stain

• 

  Acute suppurative appendicitis with perforation (at right). H&E stain

Classification of acute appendicitis based on gross pathology and light microscopy characteristics^[64]

Pattern	Gross pathology	Light microscopy	Image	Clinical significance
Acute intraluminal inflammation	None visible	Only neutrophils in lumen No ulceration or transmural inflammation		Probably none
Acuta mucosal inflammation	None visible	Neutrophils within mucosa, and possibly in submucosa Mucosal ulceration		May be secondary to enteritis.
Suppurative acute appendicitis	May be inapparent. Dull mucosa Congested surface vessels Fibropurulent serosal exudate in late cases Dilated appendix	Neutrophils in mucosa, submucosa and muscularis propria, potentially transmural. Extensive inflammation Commonly intramural abscesses Possibly vascular thrombosis		Can be presumed to be primary cause of symptoms
Gangrenous/necrotizing appendicitis	Friable wall Purple, green or black color	Transmural inflammation, obliterating normal histological structures Necrotic areas Extensive mucosal ulceration		Will perforate if untreated
Periappendicitis	May be inapparent. Serosa may be congested, dull and exudative	Serosal and subserosal inflammation, no further than outer muscularis propria to be called isolated		If isolated, probably secondary to other disease
Eosinophilic appendicitis	None visible	>10 eosinophils/mm2 in muscularis propria. No changes conforming to other types of appendicitis		Possibly parasitic, or eosinophilic enteritis.

Differential diagnosis[edit]

Children: Gastroenteritis, mesenteric adenitis, Meckel’s diverticulitis, intussusception, Henoch–Schönlein purpura, lobar pneumonia, urinary tract infection (abdominal pain in the absence of other symptoms can occur in children with UTI), new-onset Crohn’s disease or ulcerative colitis, pancreatitis, and abdominal trauma from child abuse; distal intestinal obstruction syndrome in children with cystic fibrosis; typhlitis in children with leukemia.

Women: A pregnancy test is important for all women of childbearing age since an ectopic pregnancy can have signs and symptoms similar to those of appendicitis. Other obstetrical/ gynecological causes of similar abdominal pain in women include pelvic inflammatory disease, ovarian torsion, menarche, dysmenorrhea, endometriosis, and Mittelschmerz (the passing of an egg in the ovaries approximately two weeks before menstruation).^[65]

Men: testicular torsion

Adults: new-onset Crohn disease, ulcerative colitis, regional enteritis, cholecystitis, renal colic, perforated peptic ulcer, pancreatitis, rectus sheath hematoma and epiploic appendagitis.

Elderly: diverticulitis, intestinal obstruction, colonic carcinoma, mesenteric ischemia, leaking aortic aneurysm.

The term “pseudoappendicitis” is used to describe a condition mimicking appendicitis.^[66] It can be associated with Yersinia enterocolitica.^[67]

Management[edit]

Acute appendicitis^[68] is typically managed by surgery. While antibiotics are safe and effective for treating uncomplicated appendicitis,^[15][7][69] 26% of people had a recurrence within a year and required an eventual appendectomy.^[70] Antibiotics are less effective if an appendicolith is present.^[71] Surgery is the standard management approach for acute appendicitis; however, the 2011 Cochrane review comparing appendectomy with antibiotics treatments has been withdrawn due to inclusion of a retracted article and not updated since.^[72] The cost effectiveness of surgery versus antibiotics is unclear.^[73]

Using antibiotics to prevent potential postoperative complications in emergency appendectomy procedures is recommended, and the antibiotics are effective when given to a person before, during, or after surgery.^[74]

Pain[edit]

Pain medications (such as morphine) do not appear to affect the accuracy of the clinical diagnosis of appendicitis and therefore should be given early in the patient’s care.^[75] Historically there were concerns among some general surgeons that analgesics would affect the clinical exam in children, and some recommended that they not be given until the surgeon was able to examine the person.^[75]

Surgery[edit]

The surgical procedure for the removal of the appendix is called an appendectomy. Appendectomy can be performed through open or laparoscopic surgery. Laparoscopic appendectomy has several advantages over open appendectomy as an intervention for acute appendicitis.^[76]

Open appendectomy[edit]

For over a century, laparotomy (open appendectomy) was the standard treatment for acute appendicitis.^[77] This procedure consists of the removal of the infected appendix through a single large incision in the lower right area of the abdomen.^[78] The incision in a laparotomy is usually 2 to 3 inches (51 to 76 mm) long.

During an open appendectomy, the person with suspected appendicitis is placed under general anesthesia to keep the muscles completely relaxed and to keep the person unconscious. The incision is two to three inches (76 mm) long, and it is made in the right lower abdomen, several inches above the hip bone. Once the incision opens the abdomen cavity, and the appendix is identified, the surgeon removes the infected tissue and cuts the appendix from the surrounding tissue. After careful and close inspection of the infected area, and ensuring there are no signs that surrounding tissues are damaged or infected. In case of complicated appendicitis managed by an emergency open appendectomy, abdominal drainage (a temporary tube from the abdomen to the outside to avoid abscess formation) may be inserted, but this may increase the hospital stay.^{[79][needs update]} The surgeon will start closing the incision. This means sewing the muscles and using surgical staples or stitches to close the skin up. To prevent infections, the incision is covered with a sterile bandage or surgical adhesive.

Laparoscopic appendectomy[edit]

Laparoscopic appendectomy was introduced in 1983 and has become an increasingly prevalent intervention for acute appendicitis.^[80] This surgical procedure consists of making three to four incisions in the abdomen, each 0.25 to 0.5 inches (6.4 to 12.7 mm) long. This type of appendectomy is made by inserting a special surgical tool called a laparoscope into one of the incisions. The laparoscope is connected to a monitor outside the person’s body, and it is designed to help the surgeon to inspect the infected area in the abdomen. The other two incisions are made for the specific removal of the appendix by using surgical instruments. Laparoscopic surgery requires general anesthesia, and it can last up to two hours. Laparoscopic appendectomy has several advantages over open appendectomy, including a shorter post-operative recovery, less post-operative pain, and lower superficial surgical site infection rate. However, the occurrence of an intra-abdominal abscess is almost three times more prevalent in laparoscopic appendectomy than open appendectomy.^[81]

Laparoscopic-assisted transumbilical appendectomy[edit]

In pediatric patients, the high mobility of the cecum allows externalization of the appendix through the umbilicus, and the entire procedure can be performed with a single incision. Laparoscopic-assisted transumbilical appendectomy is a relatively recent technique but with long published series and very good surgical and aesthetic results. ^[82]

Pre-surgery[edit]

The treatment begins by keeping the person who will be having surgery from eating or drinking for a given period, usually overnight. An intravenous drip is used to hydrate the person who will be having surgery. Antibiotics given intravenously such as cefuroxime and metronidazole may be administered early to help kill bacteria and thus reduce the spread of infection in the abdomen and postoperative complications in the abdomen or wound. Equivocal cases may become more difficult to assess with antibiotic treatment and benefit from serial examinations. If the stomach is empty (no food in the past six hours), general anaesthesia is usually used. Otherwise, spinal anaesthesia may be used.

Once the decision to perform an appendectomy has been made, the preparation procedure takes approximately one to two hours. Meanwhile, the surgeon will explain the surgery procedure and will present the risks that must be considered when performing an appendectomy. (With all surgeries there are risks that must be evaluated before performing the procedures.) The risks are different depending on the state of the appendix. If the appendix has not ruptured, the complication rate is only about 3% but if the appendix has ruptured, the complication rate rises to almost 59%.^[83] The most usual complications that can occur are pneumonia, hernia of the incision, thrombophlebitis, bleeding and adhesions. Evidence indicates that a delay in obtaining surgery after admission results in no measurable difference in outcomes to the person with appendicitis.^[84][85]

The surgeon will explain how long the recovery process should take. Abdomen hair is usually removed to avoid complications that may appear regarding the incision.

In most cases, patients going in for surgery experience nausea or vomiting that require medication before surgery. Antibiotics, along with pain medication, may be administered before appendectomies.

After surgery[edit]

Hospital lengths of stay typically range from a few hours to a few days but can be a few weeks if complications occur. The recovery process may vary depending on the severity of the condition: if the appendix had ruptured or not before surgery. Appendix surgery recovery is generally much faster if the appendix did not rupture.^[86] It is important that people undergoing surgery respect their doctor’s advice and limit their physical activity so the tissues can heal. Recovery after an appendectomy may not require diet changes or a lifestyle change.

The length of hospital stays for appendicitis varies on the severity of the condition. A study from the United States found that in 2010, the average appendicitis hospital stay was 1.8 days. For stays where the person’s appendix had ruptured, the average length of stay was 5.2 days.^[13]

After surgery, the patient will be transferred to a postanesthesia care unit, so their vital signs can be closely monitored to detect anesthesia- or surgery-related complications. Pain medication may be administered if necessary. After patients are completely awake, they are moved to a hospital room to recover. Most individuals will be offered clear liquids the day after the surgery, then progress to a regular diet when the intestines start to function correctly. Patients are recommended to sit upon the edge of the bed and walk short distances several times a day. Moving is mandatory, and pain medication may be given if necessary. Full recovery from appendectomies takes about four to six weeks but can be prolonged to up to eight weeks if the appendix had ruptured.

Prognosis[edit]

Most people with appendicitis recover quickly after surgical treatment, but complications can occur if treatment is delayed or if peritonitis occurs. Recovery time depends on age, condition, complications, and other circumstances, including the amount of alcohol consumption, but usually is between 10 and 28 days. For young children (around ten years old), the recovery takes three weeks.

The possibility of peritonitis is the reason why acute appendicitis warrants rapid evaluation and treatment. People with suspected appendicitis may have to undergo a medical evacuation. Appendectomies have occasionally been performed in emergency conditions (i.e., not in a proper hospital) when a timely medical evacuation was impossible.

Typical acute appendicitis responds quickly to appendectomy and occasionally will resolve spontaneously. If appendicitis resolves spontaneously, it remains controversial whether an elective interval appendectomy should be performed to prevent a recurrent episode of appendicitis. Atypical appendicitis (associated with suppurative appendicitis) is more challenging to diagnose and is more apt to be complicated even when operated early. In either condition, prompt diagnosis and appendectomy yield the best results with full recovery in two to four weeks usually. Mortality and severe complications are unusual but do occur, especially if peritonitis persists and is untreated.

Another entity known as the appendicular lump is talked about. It happens when the appendix is not removed early during infection, and omentum and intestine adhere to it, forming a palpable lump. During this period, surgery is risky unless there is pus formation evident by fever and toxicity or by USG. Medical management treats the condition.

An unusual complication of an appendectomy is “stump appendicitis”: inflammation occurs in the remnant appendiceal stump left after a prior incomplete appendectomy.^[87] Stump appendicitis can occur months to years after initial appendectomy and can be identified with imaging modalities such as ultrasound.^[88]

Epidemiology[edit]

Appendicitis is most common between the ages of 5 and 40.^[90] In 2013, it resulted in 72,000 deaths globally, down from 88,000 in 1990.^[91]

In the United States, there were nearly 293,000 hospitalizations involving appendicitis in 2010.^[13] Appendicitis is one of the most frequent diagnoses for emergency department visits resulting in hospitalization among children ages 5–17 years in the United States.^[92]

Adults presenting to the emergency department with a known family history of appendicitis are more likely to have this disease than those without.^[93]

See also[edit]

• Deaths from appendicitis
• Evan O’Neill Kane
• Leonid Rogozov

References[edit]

External links[edit]

• Appendicitis at Curlie
• CT of the abdomen showing acute appendicitis
• Appendicitis, history, diagnosis and treatment by Surgeons Net Education
• Appendicitis: Acute Abdomen and Surgical Gastroenterology from the Merck Manual Professional (content last modified September 2007)
• Appendicitis – Symptoms Causes and Treatment Archived 2021-02-27 at the Wayback Machine at Health N Surgery

Дата публикации 20 ноября 2017Обновлено 12 декабря 2021

Определение болезни. Причины заболевания

Симптомы аппендицита

Патогенез аппендицита

Классификация и стадии развития аппендицита

Осложнения аппендицита

Диагностика аппендицита

Лечение аппендицита

Прогноз. Профилактика