Также:
неспецифический язвенный колит, НЯК

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Категории МКБ:
Язвенный колит неуточненный (K51.9)

Разделы медицины:
Гастроэнтерология

Общая информация

Краткое описание

Неспецифический язвенный колит (НЯК) – это хроническое рецидивирующее воспалительное заболевание кишечника неустановленной этиологии, которое характеризуется наличием диффузного воспалительного процесса в слизистой оболочке толстой кишки.

Примечание. Термин “неспецифический язвенный колит”, отражающий не только клиническую сущность заболевания, но и идиопатический характер воспаления слизистой оболочки кишки, применяют только в отечественной литературе. В иностранной литературе для обозначения данного заболевания используют термин “язвенный колит”. Вместе с тем, следует отметить, что язвенный характер поражения слизистой оболочки толстой кишки, подчеркнутый в названии заболевания, не является обязательным условием для постановки подобного диагноза.

Облачная МИС “МедЭлемент”

Облачная МИС “МедЭлемент”

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

  • Подключено 300 клиник из 4 стран 
  • 1 место – 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN в месяц

Классификация

С целью правильной клинической интерпретации и разработки оптимальной программы лечения конкретного пациента, каждый клинический случай заболевания следует оценивать по локализации и протяженности воспалительного процесса в толстой кишке, характеру течения и тяжести обострения заболевания. 

Классификация неспецифического язвенного колита по распространенности поражения:

1. Дистальный колит:

– проктит;

– проктосигмоидит.

2. Левосторонний колит (до селезеночного изгиба).

3. Субтотальный колит.

4. Тотальный колит.
Обычно заболевание начинается с поражения прямой кишки (дистальный колит), затем воспалительный процесс распространяется по восходящей на остальные отделы толстой кишки. Примерно в 80% случаев воспалительный процесс поражает толстую кишку только до селезеночного изгиба (левосторонний колит). У остальных больных поражение распространяется на поперечно-ободочную, а затем и на восходящую кишку (субтотальный или тотальный колит).

Для оценки тяжести атаки заболевания наиболее проста и удобна в практической деятельности клинициста классификация по Трулав и Виттс (1955). Данная классификация позволяет различать выраженность обострения по степени тяжести, что определяет различие лечебных подходов в каждом конкретном случае.

Классификация неспецифического язвенного колита по степени тяжести (Трулав и Виттс, 1955 г.)

Симптомы    Легкий Среднетяжелый Тяжелый
Частота стула в сутки  4 4-6 >6
Примесь крови в стуле Незначительная Умеренная Значительная
Лихорадка Отсутствует Субфебрильная Фебрильная
Тахикардия Отсутствует  90 в минуту >90 в минуту
Уровень гемоглобина >110 г/л 90-100 г/л <90 г/л
СОЭ  30 30-35 >35 мм/ч
Лейкоцитоз Незначительный Умеренный Выраженный со сдвигом формулы
Похудание Отсутствует Незначительное Значительное
Симптомы мальабсорбции Отсутствуют Незначительные Выраженные

Существует определенная корреляция между распространенностью воспалительного процесса в толстой кишке и тяжестью обострения заболевания. Например, тяжелые атаки возникают почти в половине случаев при тотальном колите и значительно реже при левостороннем.

Классификация неспецифического язвенного колита по характеру течения:

1. Рецидивирующее течение. Клинически рецидивирующая форма протекает с чередованием различных по продолжительности периодов атак заболевания и фаз ремиссии. О часто-рецидивирующей форме НЯК свидетельствуют повторные обострения заболевания (2 раза в год или чаще) и короткие периоды ремиссии. 

2. Непрерывное течение (обострение два раза в год и чаще), при котором не удается достичь клинической и эндоскопической  ремиссии в течение длительного времени. Диагностируют примерно у каждого десятого пациента. 

3. Фульминантая форма – наиболее часто встречается при клинической манифестации заболевания; характерно тяжелое течение и развитие осложнений.
 

В Российской Федерации выделяют следующие формы заболевания:
1. По течению: молниеносное, острое, хроническое рецидивирующее (повторные обострения), непрерывное, рецидивирующее (обострение более 6 месяцев при условии адекватного лечения).
2. По протяженности процесса: дистальная (прямая и сигмовидная кишка), левосторонняя (до селезеночного изгиба), субтотальная (до печеночного изгиба), тотальная (панколит) формы.
3. По степени тяжести: легкая, среднетяжелая, тяжелая формы.
4. По активности процесса: минимальная, умеренная, максимальная.
5. По фазам заболевания: обострение, ремиссия. 

Этиология и патогенез

Этиология неизвестна. В генезе заболевания обсуждают роль различных инфекционных факторов. Возможно, речь идет о так называемых “детских инфекциях”, в частности паротите. Вероятно, воздействие различных микроорганизмов. В частности в качестве триггера, который приводит к извращенному иммунному ответу организма, может выступать воздействие патогенной микрофлоры кишечника. Протективными факторами являются курение и

аппендэктомия

, выполненная в связи с острым аппендицитом в молодом возрасте. Предполагается, что язвенный колит может возникать вследствие взаимодействия генетических факторов и факторов окружающей среды (пищевые продукты, психоэмоциональная нагрузка, прием неселективных

НПВП

и прочее), которое вызывает срыв регуляторных механизмов, сдерживающих иммунные реакции на неизвестные кишечные бактерии.

В патогенезе воспалительных заболеваний кишечника доказана ведущая роль аутоиммунного компонента, однако конкретные антигены, инициирующие иммунный ответ, не идентифицированы. Этот фактор отличает воспалительные заболевания кишечника и в частности НЯК от прочих заболеваний пищеварительного тракта, при которых четко установлено наличие специфического антигена, вызывающего развитие иммунной аутоагрессии (аутоиммунные гепатиты, хеликобактерный гастрит и т.д.). Поскольку при анализе выявляется частая внутрисемейная заболеваемость, важное значение в настоящее время придают генетической предрасположенности. Воспалительные реакции при НЯК в основном связаны с избыточным количеством цитокинов макрофагального происхождения (фактора некроза опухоли) и дефицитом некоторых противовоспалительных цитокинов.
 

Эпидемиология

Пол: Все

Возраст: преимущественно от 10 до 65 лет

Признак распространенности: Редко

Соотношение полов(м/ж): 0.7

Данные о частоте воспалительных заболеваний кишечника варьируют в широких пределах. В среднем ежегодно выявляют от 7 до 15 новых случаев неспецифического язвенного колита на 100 000 населения.  По разным данным, заболеваемость составляет от 150 до 250 на 100000 населения.

Заболевание наиболее распространено в странах Северной Европы, США и Канаде. В России заболеваемость язвенным колитом составляет 2-3 случая на 100 тыс. жителей, что существенно ниже, чем в других странах Европы и в США. В связи с улучшением диагностических возможностей, в последнее время отмечается значительное увеличение частоты регистрации НЯК.

НЯК манифестирует чаще в молодом возрасте. 20-25% всех случаев язвенного колита возникают у лиц в возрасте 20 лет или моложе. Язвенный колит редко встречается у лиц моложе 10 лет и распространенность его в детском возрасте составляет 2:100000. В последние годы отмечается тенденция к увеличению количества случаев заболевания (особенно изолированного язвенного проктита) в более старших возрастных группах. Таким образом, отмечаются два пика заболеваемости – в 15-25 и в 55-65 лет. 

Соотношение мужчин и женщин  среди заболевших составляет 1,4:1 соответственно. 

Распространенность НЯК, помимо места проживания, связана также с расовым и этническим характером населения. Например, среди афроамериканского населения США заболеваемость ниже, чем у белого населения страны, а распространенность НЯК среди евреев-ашкенази более чем в 3 раза выше по сравнению с прочим населением стран Европы и Америки.

Язвенный колит диагностируется в среднем в 3 раза чаще, чем болезнь Крона.

Факторы и группы риска

– перенесенный в детстве паротит;
– кишечные инфекции;
– возраст: первый пик заболеваемости – 20-39 лет;
– семейная предрасположенность: у родственников первой линии в 30-100 раз чаще;
– белая раса (особенно еврейская национальность);
– отказ от курения (частота развития НЯК выше у некурящих и у бросивших курить, чем у курящих); обусловлено ли защитное действие никотином или чем-либо еще – неизвестно.

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

диарея, слизистые выделения из прямой кишки, тенезмы, постепенное начало, лихорадка, вздутие живота, боль в животе, потеря веса, отеки ног, запор, гематохезия, сыпь

Cимптомы, течение

Клинические симптомы неспецифического язвенного колита:

гематохезия

;
– частый жидкий стул и стул в ночное время;

тенезмы

;
– запор;
– боли в животе;
– похудание.

Основная масса больных НЯК предъявляет жалобы на наличие крови в кале – гематохезию, характер которой может меняться в зависимости от локализации воспалительного процесса в кишке. При дистальных поражениях толстой кишки (проктите) кровь чаще покрывает поверхность кала, а для более проксимальных поражений толстой кишки характерно смешение кала и крови. Данный признак имеет относительную значимость для приблизительной топической оценки поражения.

Диарея является вторым важным симптом НЯК. Частота стула может достигать 15-20 раз в сутки с, как правило, небольшим объемом каловых масс при каждой дефекации. При тяжелом течении  в стуле практически отсутствуют каловые массы и он состоит из смеси крови, гноя и слизи.
Диарея имеет ночной характер. Это является важным диагностическим отличием диареи при воспалительных заболеваниях кишечника от диареи при синдроме раздраженной кишки.
Следует иметь в виду, что при НЯК у больных старших возрастных групп относительно часто встречаются и запоры, а при ювенильных формах обычно отмечают более высокую частоту диареи.

При высокой активности воспалительного процесса, прежде всего в прямой кишке, у больных появляются ложные позывы – тенезмы. Нередко они мучительные и

астенизирующие

больного.

При НЯК отмечаются менее выраженные боли (по сравнению, например, с болезнью Крона), которые локализуются чаще всего в левой подвздошной области. В случае тотального поражения толстой кишки боли могут иметь диффузный характер.
У больных с тяжелыми формами НЯК наблюдается похудание, хотя данный признак считают более характерным для болезни Крона. 

Внекишечные проявления воспалительных заболеваний кишечника могут присутствовать как при НЯК, так и при болезни Крона. Внекишечные проявления могут быть связаны с основным процессом в кишечнике, а также выступать как побочный эффект лечения или появляться в результате сочетания случайных факторов. Частота внекишечных поражений, по данным различных авторов, варьирует от 5 до 20%. Подобные проявления обычно сочетаются с наиболее тяжелыми формами заболеваний. 

Внекишечные проявления воспалительных заболеваний кишечника могут предшествовать развитию клинически выраженных кишечных симптомов и в определенные периоды заболевания выступать на первый план. Это вызывает определенные диагностические трудности в правильной клинической интерпретации подобных изменений. Требуется умение выявить связь между внекишечными проявлениями и минимально выраженными изменениями кишки.

Внекишечные проявления воспалительных заболеваний кишечника

1. Связанные с активностью процесса в кишечнике:

1.1 Кожные изменения часто встречаются при активных формах. При данных поражениях аутоиммунные комплексы оседают в глубоких слоях дермы и обуславливают развитие гиперергической (чрезмерной) реакции и воспаления.  

1.1.1 Узловатая эритема – выступающий, горячий при пальпации, гиперемированный участок кожи; наиболее частая локализация – поверхность голеней.

1.1.2

Гангренозная пиодермия

– встречается несколько чаще при НЯК, чем при болезни Крона. Наиболее частая локализация – разгибательная поверхность нижних конечностей. Характерна склонность к рецидивам.

1.2 Поражения полости рта – очень часто встречаются при болезни Крона (до 30%) и несколько реже при НЯК:

– афтозный стоматит;

– гиперпластические изменения;

– вегетирующий гнойный стоматит.

1.3 Поражения суставов – часто сочетаются с описанными выше кожными изменениями. Голеностопные и коленные суставы поражаются чаще, чем локтевые и тазобедренные, а также мелкие суставы кистей и стоп. При рентгенологическом исследовании, как правило, не удается обнаружить выраженную деструкцию суставных тканей, несмотря на наличие жалоб на боли в суставах и ограничение подвижности в них.

1.3.1 Моно- и полиартрит.

1.3.3 Анкилозирующий

спондилит

.

1.4 Поражения глаз (наиболее часто возникают при активных формах заболевания, нередко в сочетании с поражениями суставов и узловатой эритемой):

иридоциклит

.

2. Связанные с нарушением гомеостаза вследствие дисфункции кишечника:
– синдром

мальабсорбции

;

– желчнокаменная болезнь;

– мочекаменная болезнь;

гидронефроз

.

3. Непосредственно не связанные с проявлениями основного заболевания:

3.1 Заболевания печени:

– первичный склерозирующий холангит;

– аутоиммунный гепатит.
3.2

Амилоидоз

.

Первичный склерозирующий холангит (ПСХ) относится к наиболее значимым клинически поражениям печени и желчевыводящих путей. При НЯК встречается в 2-7% случаев. В некоторых случаях ПСХ манифестирует до появления клинической картины заболевания кишечника. Чаще возникновение ПСХ ассоциировано с присутствием распространенного процесса в кишечнике. 
Начало заболевания протекает бессимптомно, поэтому постановка диагноза возможна только на основании результатов эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии. В дальнейшем лабораторное исследование обнаруживает признаки умеренного

холестаза

(повышение в сыворотке крови активности щелочной фосфатазы и

ГГТП

. После к проявлениям присоединяются такие клинические изменения, как кожный зуд и астенический синдром.  Клиническая картина цирроза  печени (проявления

портальной гипертензии

,

энцефалопатия

и прочие) выступает на первый план в развернутой стадии заболевания. Для уточнения диагноза в доклиническую стадию заболевания полезным может быть определение различных иммунологических маркеров (особенно уровня

pANCA

, который часто повышается при данном заболевании).

Аутоиммунные гепатиты при НЯК выявляют у 1-5% больных. Наиболее часто возникает необходимость дифференцировать аутоиммунные гепатиты от первичных склерозирующих холангитов. Характерными чертами аутоиммунных гепатитов являются сочетание с другими аутоиммунными заболеваниями, повышенный титр иммунологических маркеров в сыворотке крови (антитела к гладкой мускулатуре, антинуклеарные антитела). Клинические и лабораторно-инструментальные признаки первичного склерозирущего холангита и аутоиммунного гепатита в ряде случаев сочетаются (синдром аутоиммунного перекреста).
Существует принципиальное различие лечебных подходов при данных заболеваниях: при первичном склерозирующем холангите требуется назначение препаратов урсодезоксихолевой кислоты и при необходимости направление больных на пересадку печени; при аутоиммунном гепатите необходимо назначение глюкокортикоидов.

При воспалительных заболеваниях кишечника нередко возникает желчнокаменная болезнь, связанная с нарушением рециркуляции желчных кислот вследствие диареи.

Развитие панкреатита при воспалительных заболеваниях кишечника часто является результатом влияния препаратов, назначенных для лечения основного заболевания. Редко панкреатит может носить аутоиммунную природу или возникать вследствие первичного склерозирующего холангита.

Воспалительные поражения сосудов при при воспалительных заболеваниях кишечника могут проявляться в форме поражения крупных артерий (артериит Такаясу) или микрососудистого русла (системная красная волчанка и другие коллагенозы). 

Если у больных НЯК выявляется гемолитическая анемия, следует дифференцировать ее лекарственный генез от аутоиммунной природы в рамках внекишечных проявлений основного заболевания.

Диагностика

Во многих случаях у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника отмечается наличие длительного периода с момента появления первых симптомов заболевания до момента установления правильного диагноза. Это может быть обусловлено многообразием клинических проявлений заболевания, необходимостью проведения сложной дифференциальной диагностики и такой субъективной причиной, как недостаточное знание врачами клинической картины заболевания.

Физикальное обследование

При физикальном обследовании больных НЯК необходимо комплексное и планомерное исследование всех органов и систем организма. Физикальное обследование органов брюшной полости обязательно должно включать пальцевое исследование толстой кишки (высокий риск появления колоректальной карциномы).

Инструментальные исследования

1. Рентгенологические методы.
Обзорная рентгенография брюшной полости проводится при подозрении на НЯК и для исключения осложнений (токсическая

дилатация

кишечника,

перфорация

).
Контрастное исследование толстой кишки позволяет оценить ширину кишечного просвета, выраженность

гаустрации

, а также локальные изменения слизистой оболочки кишечника.
Компьютерная томография брюшной полости у больных НЯК проводится для оценки состояния печени, желчных путей, поджелудочной железы, распространенности воспалительного процесса в толстой кишке, а также для осуществления дифференциальной диагностики с болезнью Крона.

2. УЗИ применяют при НЯК для динамического изучения выраженности воспалительных изменений в разных участках толстой кишки и контроля эффективности лечения (показателями эффективности служат уменьшение толщины воспалительно измененной стенки кишки, увеличение диаметра кишечного просвета).

3. Илеоколоноскопия является важнейшим методом диагностики НЯК. Следует иметь в виду, что при тяжелом течении заболевания эндоскопическое исследование кишечника и проведение ирригоскопии, может спровоцировать развитие токсической дилатации или перфорации кишечника. Поэтому проведение данных исследований возможно только после стихания максимальной остроты процесса.

Более безопасным является осуществление сигмоскопии гибким эндоскопом, но данный метод не позволяет уточнить распространенность воспалительного процесса в кишечнике.

Изменения, выявляемые у больных НЯК при толстокишечной эндоскопии:
– гиперемия и разрыхленность слизистой оболочки кишечника;
– смазанность сосудистого рисунка;
– повышенная контактная кровоточивость при проведении аппарата.
В тяжелых случаях заболевания обычно выявляются многочисленные язвы и

эрозии

. Иногда язвы, расположенные в поперечном и продольном направлении, могут сливаться. Между очагами язвенных дефектов остаются ограниченные участки нормальной слизистой оболочки, которые имеют характерный вид “псевдополипов”. Слизистая оболочка толстой кишки полностью не восстанавливается даже после стихания активного воспаления. Рельеф слизистой уплощается и выглядит более грубым. Присутствует высокая вероятность развития истинных полипов в процессе заболевания.

Морфологическое исследование. Выявляемые гистологические признаки НЯК не являются строго

патогномоничными

. Тем не менее комплексное гистологическое заключение позволяет обоснованно подтвердить клинический диагноз, уточнить активность воспаления, исключить наличие   такого осложнения, как колоректальная карцинома. 
Характерные гистологические признаки активного НЯК: обильная клеточная инфильтрация 

стромы

слизистой оболочки, нарушение нормального строения крипт, неглубокие (обычно в пределах слизистой оболочки) язвенные поражения. Поверхностный эпителий содержит многочисленные микроабсцессы. Такие воспалительные очаги могут присутствовать и в просвете крипт (крипт-абсцессы).
Следует иметь в виду, что при НЯК в 10-15% случаев  выявляют

гранулёмы

. В случае их неверной интерпретации может ошибочно предполагаться диагноз болезни Крона. Для правильной интерпретации гистологической активности процесса биоптаты должны иметь достаточную величину. Поскольку активность воспалительного процесса в дистальных и проксимальных отделах часто не совпадает, необходимо получать биопсийный материал из различных участков толстой кишки.

4. Денситометрия – осуществляется в ходе относительно длительного лечения глюкокортикоидами, при подозрении на исходные нарушения плотности костной ткани. При воспалительных заболеваниях кишечника у больных нередко развивается выраженный остеопороз даже при отсутствии глюкокортикоидной терапии (это может быть спровоцировано такими факторами, как трофологическая недостаточность, малоподвижный образ жизни,

гипогонадизм

, курение). Динамическое проведение денситометрии способствует принятию обоснованного решения о возможности назначения или отмены глюкокортикоидной терапии, а также о профилактическом лечении бисфосфонатами.

Лабораторная диагностика

В настоящее время не существует строго патогномоничных лабораторных тестов для первичной диагностики воспалительных заболеваний кишечника, в частности для проведения дифференциальной диагностики НЯК с болезнью Крона.

Цели проведения лабораторных исследований: 
– оценка активности заболевания;
– своевременное распознавание внекишечных проявлений НЯК (например, первичного склерозирующего холангита) или осложнений;
– оценка динамики заболевания и эффективности проводимого лечения;
– дифферен
– осуществление лекарственного мониторинга в связи с назначением пациентам длительных курсов поддерживающей медикаментозной терапии.

Перечень лабораторных тестов

Лабораторные исследования могут быть использованы в основном для оказания помощи, чтобы исключить другие диагнозы и оценки состояния питания пациента. Однако серологические маркеры могут помочь в диагностике воспалительных заболеваний кишечника.

1. Клинический анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы. Об активности воспалительного процесса можно судить на основании повышения уровня

СОЭ

(более 33 мм/час), увеличения содержания лейкоцитов (особенно со сдвигом лейкоцитарной формулы влево). При наличии соответствующей клинической картины можно также судить о возможности развития осложнений. Наличие тромбоцитоза (более 350 000/мкл) может опосредованно свидетельствовать о тяжести течения заболевания. При тяжелых формах НЯК отмечают развитие анемии.

2. Биохимический анализ крови.

2.1 Признаком первичного склерозирующего холангита ​может служить активность щелочной фосфатазы более 125 U/L. Исследование прочих ферментов, (трансаминаз, амилазы и др.) также способно дать объективное представление о функциональном состоянии печени, поджелудочной железы, что очень важно для исключения угрозы развития внекишечных осложнений (см. также “Холангит” – K83.0).

2.2 При нарушении процессов всасывания в кишечнике, выявляют изменение в сыворотке крови нормального содержания микроэлементов (магний, калий), альбумина, витаминов и других важнейших биологических веществ. Таким образом, важным элементом оценки трофологического статуса больных является исследование показателей белкового, углеводного, жирового обмена.

2.3 Об активности процессов воспаления судят также по комплексу лабораторных показателей, включающих уровни острофазовых белков в сыворотке крови:
– С-реактивного белка (более 100 мг/л) – имеет важное значение, так как его уровень хорошо коррелирует с показателями клинической и эндоскопической активности заболевания;
– α1-антихимотрипсина;
– иммуноглобулинов.

3. Уровень рАNСА (перинуклеарных антинейтрофильных цитоплазматических антител) с высокой частотой повышается при НЯК. Данное исследование имеет важное значение в дифференциальной диагностике НЯК и болезни Крона. Нахождение ANCA при НЯК имеет чувствительность 50%, специфичность – 94%.  При болезни Крона ANCA определяется только у 40% пациентов. 

Антисахаромицетные антитела (ASCA) более характерны для болезни Крона, но в 12% случаев обнаруживаются и при НЯК.
Одновременное определение pANCA и ASCA  позволяет с точностью до 95% дифференцировать НЯК и болзень Крона.

4. Определение группы крови и резус-фактора, показателей коагулограммы (фибриноген, тромбиновое время и т.д.).

5. Копрология:
– выявление наличия гельминтов и их яиц;
– оценка наличия и степени выраженности гематохезии в процессе наблюдения больного;
– бактериологическое исследование кала – для исключения инфекционного характера заболевания на первоначальном этапе обследования;
– исследование кала на токсин С. difficile ввиду высокой частоты развития  у больных НЯК антибиотикоассоциированного колита на фоне лечения антибиотиками.
 

Дифференциальный диагноз

Необходима дифференциальная диагностика с

энтероколитами

инфекционного происхождения на начальном этапе обследования больных неспецифическим язвенным колитом.

Дифференциальная диагностика неспецифического язвенного колита с инфекционными заболеваниями
 

Инфекции Возбудитель
Бактериальные

Shigella

Salmonella

Campylobacter jejuni

Escherichia coli

Clostridium difficile

Neisseria gonorrhoeae

Treponema pallidum

Венерическая лимфогранулема Chlamydia
Паразитарные

Entamoeba histolytica

Balantidium coli

Schistosoma

Вирусные

Herpes simplex

Cytomegaloviruses

ВИЧ-инфекция

Бактериальные энтериты, вызываемые шигеллами или сальмонеллами, могут иметь сходную с первичной атакой НЯК клинику: сочетание диареи с

гематохезией

(нередко), возможны тенезмы, выражены симптомы интоксикации. Эндоскопические изменения в толстой кишке также могут напоминать таковые при НЯК. Дифференциальная диагностика основана на микробиологическом исследовании. 

Заболевание, вызванное энтерогеморрагическими штаммами кишечной палочки, имеет острое течение, которое сопровождается тяжелой водной диареей (выделения из кишечника могут иметь примесь крови) и выраженными абдоминальными болями. При эндоскопическом исследовании толстой кишки выявляют неспецифичные геморрагические изменения различной степени выраженности. Таким образом, микробиологические методы исследования играют решающую роль. 

При дифференциальной диагностике необходимо исключить амёбную дизентерию, симптомы которой (диарея, гематохезия, признаки интоксикации) очень похожи на выраженную атаку НЯК. Картина изменений слизистой оболочки при амёбной дизентерии также напоминает таковую у больных НЯК и включает поверхностные язвы и воспалительные полипы. Для постановки правильного диагноза требуется проведение исследования на наличие трофозоитов (вегетативных форм амёб) в кале или определение соответствующих антител в сыворотке крови иммунологическими методами. 

У больных с иммунодефицитными состояниями (ВИЧ-инфицированные; принимающие глюкокортикоидную или цитостатическую терапию) затруднена дифференциальная диагностика НЯК с различными оппортунистическими инфекциями (цитомегаловирусная, грибковая инфекции, которые протекают с тяжелыми воспалительными поражениями дистальных отделов толстой кишки). Дифференциация проводится на основе всего комплекса клинических и микробиологических данных.

Течение тяжелых форм антибиотикоассоциированного колита сопровождается выраженной диареей, возможно наличие гематохезии, лихорадки, симптомов интоксикации. Эндоскопическое исследование кишечника на фоне воспалительных изменений слизистой оболочки не позволяет выявить характерные псевдомембраны, поэтому его результаты не могут однозначно свидетельствовать в пользу правильного диагноза. Ведущую роль имеют изучение анамнеза заболевания (связь с проводимой или предшествующей антибиотикотерапией) и результаты исследования кала на токсин С. difficile.

НЯК следует дифференцировать с клинической формой ишемического колита, которая протекает с поносами,

гематохезией

, язвенными изменениями слизистой оболочки толстой кишки. В данных случаях особое значение имеют возраст больного, наличие сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний, проведенных ранее операций на мезентериальных сосудах.

Лимфоцитарный и коллагеновый колиты клинически характеризуются обильной водной диареей (до 4-6 л в сутки). При постановке диагноза (помимо особенностей клинической картины и отсутствия визуально определяемых изменений слизистой оболочки кишечника) ведущее значение имеет гистологическое изучение биопсийного материала. При лимфоцитарном колите обнаруживается значительное число межэпителиальных лимфоцитов.  При коллагеновом колите выявляется субэпителиальное гомогенное отложение коллагеновых волокон.

Дифференциальная диагностика НЯК с болезнью Крона (БК) имеет важное значение. Это обусловлено наличием различных лечебных подходов при этих двух заболеваниях и разной частотой возникновения осложнений. Так, при длительном течении НЯК существует высокая вероятность развития колоректального рака, а при БК – возникновения лимфом. При НЯК методом кардинального излечения заболевания выступает 

колэктомия

, при БК воспалительный процесс поражает все отделы пищеварительного тракта.

При НЯК и БК отсутствуют однозначно

патогномоничные

для какого-либо из этих заболеваний признаки. Например, 

гранулёмы

, считающиеся отличительной чертой БК, выявляют лишь примерно в трети случаев, помимо этого не существует гранулём, строго типичных для БК. При НЯК

гранулёмы

обнаруживают в 10-15% случаев при морфологическом исследовании слизистой оболочки кишечника. 

При дифференциальной диагностике необходимо оценивать всю сумму клинических и параклинических критериев. В 10-15% всех случаев воспалительных заболеваний кишечника невозможно провести достоверное разграничение НЯК и БК. В этой ситуации данные клинические случаи выделяют в группу недифференцированного колита (см.  “Неинфекционный гастроэнтерит и колит неуточненный” – K52.9).

Дифференциальная диагностика неспецифического язвенного колита и болезни Крона (Дамианов И., 2006)

Признак НЯК     БК
Локализация поражений Преимущественно в дистальной части ободочной кишки.
Диффузное поражение
В проксимальной части ободочной кишки.
Очаговое поражение: язвы чередуются с участками нормальной слизистой оболочки
Поражение подвздошной кишки Редко (ретроградный илеит) Часто (80% случаев)
Кишечная стенка Истончена Утолщена и уплотнена
Просвет кишки Иногда расширяется (токсический мегаколон в 10% случаев)  Сужен (рентгенологические признаки “струны” или “шланга”)
Слизистая оболочка Легко повреждается, содержит эрозии и поверхностные язвы Повреждена глубокими узкими язвами, придающими ей вид “булыжной мостовой”
Воспаление  Ограничено слизистой оболочкой Распространяется на всю стенку
Гранулёмы Отсутствуют Имеются в 50% случаев
Серозная оболочка Гладкая, неизмененная Воспаление
Спайки Есть Нет
Параректальные процессы и свищи Отсутствуют Имеются в 50% случаев
Изъязвления других отделов ЖКТ (например, ротовой полости, слизистой оболочки желудка) Нет Встречаются в 1-5% случаев
Злокачественный рост  Около 10% случаев  Около 1% случаев

Осложнения

К собственно осложнениям неспецифического язвенного колита относятся:
– острая токсическая дилатация толстой кишки;

– обструктивные поражения кишечника (

стриктуры

и

стенозы

);

– кишечные кровотечения с развитием железодефицитной анемии;

– свищи;

– абсцессы;

– перианальные осложнения;

– тромбоэмболические осложнения;

Наиболее частыми осложнениями считаются токсическая дилатация толстой кишки и ее

перфорация

Диагностика токсической дилатации толстой кишки (токсический мегаколон) основана, прежде всего, на клинической констатации наличия токсического состояния у больного с тяжелой формой НЯК. Симптомами развития токсического мегаколона считаются расширение кишки более 5-6 см, постоянное наличие в ней воздуха, а также любые два из четырех приведенных ниже признаков:
– тахикардия более 100 уд./мин.;
– температура более 39о С;
– лейкоцитоз более 10*109/л;
– гипоальбуминемия менее 30 г/л.

Расширение толстой кишки является отражением ее тяжелого трансмурального воспаления с развитием стойкого паралича гладкомышечных клеток. Нередко острая токсическая дилатация развивается при присоединении к идиопатическому воспалению кишечника антибиотикоассоциированного колита, при проведении  диагностических манипуляций (ирригоскопии или колоноскопии), вследствие неверного назначения той или иной симптоматической терапии. 
“Токсический мегаколон” следует отличать от “врожденного мегаколона” (болезнь Гиршпрунга) и “острого нетоксического мегаколона” (синдром Огилви).

Перфорация кишечника наиболее часто развивается на фоне предшествующей токсической дилатации толстой кишки. Важнейшее клиническое проявление перфорации – внезапное ухудшение общего состояния больного (усиливаются симптомы интоксикации, больной заторможен). При этом на фоне первоначально тяжелого состояния пациента усиление болей может отсутствовать. Диагноз подтверждается при обнаружении свободного воздуха в брюшной полости при проведении срочного рентгенологического исследования.

Примечание. Следует отличать от осложнений разнообразные внекишечные проявления НЯК (согласно классификации H.J. Hodgson, 1992 г.):

1. Связанные с острым воспалением в кишечнике (поражение кожи и слизистой полости рта, периферические артриты, поражения глаз).

2. Ассоциированные состояния (болезни печени, анкилозирующий спондилит, патология бронхолегочной, сердечно-сосудистой систем).

3. Последствия

мальабсорбции

(дефицитные состояния, амилоидоз, желчнокаменная и мочекаменная болезнь, эндокринные нарушения).

4. Медикаментозно-индуцированные состояния.

Подробнее см. в разделе “Клиническая картина”.

Лечение

Диета. Эффективность какой-либо диеты при НЯК не установлена. Питание должно быть сбалансированным и полноценным для коррекции имеющихся дефицитов энергии, белка и микроэлементов.

Медикаментозное лечение назначается с учетом выраженности обострения и локализации процесса. Цели лечения:

– купирование обострения заболевания;

– поддержание ремиссии;

– профилактика развития осложнений, в том числе колоректального рака.

Лечение тяжелого обострения

1. Глюкокортикоиды широко применяют в терапии атак НЯК в течение более 50 лет. Одновременно с этим доказана неэффективность данной группы препаратов в поддержании клинической ремиссии.
При высокой активности заболевания целесообразно начинать лечение с парентерального введения преднизолона в дозе 240-300 мг/сутки. При достижении клинического эффекта переходят на пероральное введение препарата (40-50 мг/сутки). После достижения клинического эффекта начинают снижение доз преднизолона (оптимальная скорость уменьшения дозы – 5 мг в неделю). При этом следует оценить степень клинико-эндоскопической регрессии заболевания, а также вероятность развития побочных эффектов гормональной терапии. 
Из глюкокортикоидных препаратов со сниженным системным действием показал эффективность при воспалительных заболеваниях кишечника только будесонид. Его назначают в дозе 9 мг/сутки в случае относительно невысокой активности обострения и если присутствуют опасения быстрого развития побочных эффектов глюкокортикоидной терапии (остеопороз, гипергликемия).

2. Иммуносупрессоры/антицитокины. При отсутствии выраженного клинического эффекта в течение 6-8 дней от начала парентерального введения преднизолона следует рассматривать вопрос о внутривенном или пероральном назначении циклоспорина в дозе 4-5 мг/кг или инфликсимаба в дозе 5-10мг/кг массы тела. Примерно в половине случаев стероидорезистентных форм заболевания циклоспорина позволяет купировать обострение. Данный препарат имеет выраженное гепато- и нефротоксическое воздействие, поэтому во время лечения необходимо проводить тщательный лекарственный мониторинг. Инфликсимаб является препаратом биологического происхождения, связывающим фактор некроза опухоли. Контролированные исследования подтверждают его высокую эффективность при лечении тяжелых стероидорезистентных форм заболевания. На фоне лечения удавалось добиться не только индукции клинической ремиссии, но и регрессии воспалительных изменений слизистой оболочки толстой кишки. Инфликсимаб можно использовать и при поддерживающей терапии заболевания.

3. Инфузионная терапия – рекомендуется с целью восполнения объема и коррекции электролитов и белков.

4. Хирургическое  лечение применяется при неэффективности консервативных мероприятий при тяжелой атаке НЯК.
Показания к операции:

– абсолютные: перфорация толстой кишки, массивное кишечное кровотечение, рак толстой кишки, токсический мегаколон при неэффективности консервативной терапии в течение 12-24 часов;

– относительные: выраженные клинические проявления при НЯК, резистентном к консервативной терапии; дисплазия слизистой оболочки толстой кишки при длительном стаже заболевания (20 лет и более); задержка роста в детском и юношеском возрасте; внекишечные проявления.

При при наличии только относительных показаний к операции необходимо информировать больных о возможных положительных и отрицательных аспектах хирургического лечения.

Собственно операция представляет из себя субтотальную колэктомию с наложением илеостомы или формированием подвздошно-анального кармана. Обе методики имеют свои преимущества и недостатки.

Лечение обострений с умеренной активностью
В лечении легких и среднетяжелых обострений НЯК широко применяются препараты 5-АСК – месалазин (осакол, пентаса), сульфасалазин, олсалазин (дипентум), балсалазин (колазал). В период обострения обычно назначают 2,5-3 г препарата в сутки, после индукции клинической ремиссии дозу препарата снижают. Препараты 5-АСК при среднетяжелой атаке заболевания целесообразно комбинировать с назначением глюкокортикоидов внутрь.

Лечение обострений дистальных форм НЯК
Топические препараты 5-АСК в виде клизм или суппозиториев можно использовать в качестве монотерапии при легких и среднетяжелых обострениях язвенного проктита. Следует иметь в виду, что суппозитории обеспечивают попадание лекарственного препарата только в пределах прямой и лишь самых начальных отделов сигмовидной кишки.
При наличии проктосигмоидита целесообразно использовать топические препараты на основе пены или лекарственные формы в виде клизм (последние обеспечивают наиболее глубокое попадание препарата).
Лечение левосторонних форм НЯК во многих случаях требует сочетанного применения топических и пероральных форм препаратов 5-АСК. Это предотвращает распространение воспалительного процесса на проксимальные отделы толстой кишки. При обострениях левостороннего колита топические препараты 5-АСК назначают дважды в сутки. 
Роваза – 5-AСК в форме клизмы. Каждая клизма роваза содержит 4 грамма 5-AСК. Клизму делают обычно во время сна, чтобы у пациентов клизма сохранилась в течение ночи. Клизма содержит сульфит и не должна использоваться у пациентов с аллергией на сульфит. Если у пациента нет аллергии на сульфит, клизмы роваза безопасны и хорошо помогают. 
Каназа – 5-AСК в форме свечи. Каждая свеча содержит 500 мг 5-AСК. 
При более выраженной активности воспалительного процесса в левых отделах толстой кишки или при отсутствии клинического эффекта на терапию препаратами 5-АСК, рассматривают вопрос о назначении глюкокортикоидов: клизм или пены гидрокортизона (кортинема или кортифоам), топической формы будесонида. После клизмы пациент должен находиться на левом боку не менее чем 20 минут. В случаях сильных тенезмов, клизмы выполняют в коленно-локтевом положении пациента. 

Поддерживающая терапия

Эффективные препараты для противорецидивной терапии НЯК  – месалазин и сульфасалазин. Назначаются в дозе существенно меньшей, чем при лечении активной фазы заболевания: 1-2 г/сутки.

В настоящее время иммуносупрессоры (азатиоприн, меркаптопурин) широко применяют при неэффективности препаратов 5-АСК в противорецидивном лечении больных НЯК. Эффективная доза азатиоприна, наиболее широко применяемого в СНГ, составляет не менее 2 мг/кг массы больного в сутки. В первую неделю лечения пробная доза препарата обычно составляет 50 мг/сутки.
На фоне применения иммуносупрессоров необходимо проведение лекарственного мониторинга. На протяжении первого месяца лечения целесообразно еженедельно отслеживать показатели печеночных маркеров и клеточный состав крови. В дальнейшем контрольные анализы можно выполнять ежемесячно. Поскольку клинический эффект иммуносупрессорной терапии появляется только через 3-4 месяца после начала приема, в течение данного времени следует параллельно проводить иную поддерживающую терапию.

В случае неэффективности азатиоприна в программу поддерживающей терапии можно включить метотрексат (имеет меньшую эффективность  в качестве поддерживающего препарата при НЯК). Метотрексат назначают 1 раз в неделю в дозе 25 мг внутримышечно. В последующем дозу препарата снижают до 7,5-15 мг. Схема лекарственного мониторинга соответствует таковой при назначении азатиоприна.

При неэффективности других схем поддерживающей терапии доказана возможность использования инфликсимаба (на основании результатов контролированных исследований). Препарат применяют внутривенно капельно через каждые 8 недель. В процессе отслеживают общее состояние пациента, печеночные маркеры, клеточный состав крови.

При дистальных формах язвенного колита по достижении клинической ремиссии топические препараты 5-АСК можно вводить первоначально 1 раз в сутки, затем через день или даже 1-2 раза в неделю.

Дополнительная терапия
1. Антибиотики. Применение антибактериальных препаратов широкого спектра действия целесообразно при наличии выраженной воспалительной реакции, угрозе развития токсической дилатации, многочисленных микроабсцессах слизистой оболочки толстой кишки. Особенно эффективно применение метронидазола и ципрофлоксацина. При терапии иммуносупрессорами, вследствие риска развития пневмоцистной пневмонии, по показаниям может назначаться триметоприм-сульфаметоксазол.

2. Применение лоперамида и холинолитиков (ломотил) при тяжелых формах НЯК, несмотря на временное некоторое улучшение субъективного состояния больного (уменьшение тенезмов, диареи), способно спровоцировать развитие тяжелых осложнений заболевания (запор, токсическая дилатация, перфорация толстой кишки). Применяются очень ограниченно, по строгим показаниям.

3. Пробиотики традиционно применяются в СНГ при нетяжелых формах заболевания в составе комплексной терапии, хотя эффективность данных средств в этом случае четко не доказана.

Прогноз

В связи со сложностью заболевания и рецидивирующим характером процесса, прогноз при неспецифическом язвенном колите затруднителен.
В одних случаях наблюдается ремиссия, сохраняющаяся годами, в других отмечаются часто повторяющиеся атаки. И в том, и в другом случае больные могут быть одного возраста, пола и с одинаковой степенью поражения толстой кишки.

Формы НЯК нередко переходят одна в другую. Ограниченное поражение прямой и сигмовидной кишок, обнаруженное у больного при первом обследовании, с развитием заболевания может постепенно захватывать вышележащие отделы толстой кишки и, наконец, всю кишку. Скорость распространения процесса увеличивается при усилении интенсивности болезни.

Прогноз при неспецифическом язвенном колите определяется тяжестью и распространенностью поражения, а также возрастом больных. Наиболее тяжелые атаки и безуспешность лечения наблюдаются у больных в возрасте до 20 и старше 60 лет. У детей заболевание протекает особенно тяжело и задерживает физическое развитие ребенка.

У 25% больных не удается достигнуть стойкой ремиссии, развиваются тяжелые осложнения и они нуждаются в хирургическом лечении через 5-10 лет от начала заболевания. Около 5% больных погибают в течение 1 года заболевания.


Аденокарцинома толстого кишечника развивается у 3-5% пациентов с язвенным колитом и риск возрастает пропорционально длительности заболевания. Риск возникновения аденокарциномы выше в случаях панколита и в случаях, когда начало заболевания происходит в возрасте до 15 лет. Доброкачественные стриктуры, как осложнение,  редко приводят к кишечной непроходимости.

Госпитализация

Показания к госпитализации:

– обострение, которое невозможно купировать в амбулаторно-поликлинических условиях;
– подозрение на развитие осложнений заболевания, в том числе и при необходимости их хирургического лечения;
– уточнение диагноза основного заболевания, выявление его внекишечных проявлений.

Выбор конкретной программы лечения больного неспецифическим язвенным колитом зависит от активности заболевания, локализации воспалительного процесса, возможного наличия внекишечных проявлений, индивидуальных особенностей пациента (возраста, пола, лекарственной непереносимости, сопутствующих заболеваний).

Профилактика

Первичная профилактика не разработана. Поскольку при НЯК существует высокий риск возникновения аденокарциномы толстой кишки, разработан комплекс мероприятий по уменьшению вероятности развития, а также максимально ранней диагностике данного осложнения.

Методы профилактики карциномы толстой кишки у больных НЯК

1. Первичная профилактика:

1.1 В

ыделение групп больных НЯК с повышенным риском развития карциномы толстой кишки на основании следующих критериев:

– длительность заболевания;

– ранний возраст начала заболевания;

– распространенность поражения;

– отягощенный наследственный анамнез (возможное наличие карциномы толстой кишки у ближайших родственников);

– сочетание НЯК с первичным склерозирующим холангитом;

– наличие ретроградного илеита

1.2 Проведение в группах риска регулярных колоноскопий с забором множественных биопсий (не менее 3 кусочков) из стенки толстой кишки через каждые 10 см по всей длине толстой кишки, а также из всех подозрительных участков.

Важнейший морфологический критерий для выделения групп больных НЯК с повышенным риском развития колоректального рака – наличие выраженной дисплазии слизистой оболочки толстой кишки. В европейских странах и США при выявлении дисплазии высокой степени (в особенности при сочетании с полипами толстой кишки) обычно решают вопрос о превентивной колэктомии. 

Менеджмент пациентов с полипами кишечника

Менеджмент пациентов с полипами кишечника

Стратегия регулярных обследований при хроническом язвенном колите для выявления колоректального рака.

* Диспластичный очаг поражения или разрастание (ДОПР = DALM), который не выглядит как аденома, то есть патологическое разрастание слизистой, циркулярное или секторное сужение, либо опухоль на широком основании.

** Диспластические полипы можно без какого-либо опасения лечить эндоскопически при условии, что прилегающая слизистая не диспластична.

2. Лекарственная профилактика: длительное назначение препаратов 5-АСК, пищевые волокна (пектина, целлюлозы и т.д.).

Информация

Источники и литература

  1. Дамианов И. Секреты патологии /перевод с англ. под ред. Коган Е. А., М.:2006

  2. Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л. Гастроэнтерология. Национальное руководство. Научно-практическое издание, 2008

    1. стр 465-475
  3. МакНелли Питер Р. Секреты гастроэнтерологии/ перевод с англ. под редакцией проф. Апросиной З.Г., Бином, 2005

    1. стр 399-407
  4. Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В. Внутренние болезни. Система органов пищеварения. Учебное пособие, 2 издание, 2011

  5. www.lor.inventech.ru

Мобильное приложение “MedElement”

  • Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
  • Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Мобильное приложение “MedElement”

  • Профессиональные медицинские справочники
  • Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
     
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях “MedElement (МедЭлемент)”, “Lekar Pro”,
    “Dariger Pro”, “Заболевания: справочник терапевта”, не может и не должна заменять очную консультацию врача.
    Обязательно
    обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
     
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
    назначить
    нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
     
  • Сайт MedElement и мобильные приложения “MedElement (МедЭлемент)”, “Lekar Pro”,
    “Dariger Pro”, “Заболевания: справочник терапевта” являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
    Информация, размещенная на данном
    сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
     
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
    в
    результате использования данного сайта.

Неспецифический язвенный колит (или просто язвенный колит) — хроническое воспаление толстой кишки аутоиммунного характера. Данное заболевание относится к группе воспалительных заболеваний толстого кишечника.

Язвенный колит

 

Эпидемиология

Заболевание преобладает в развитых странах Европы и Северной Америки. Язвенный колит встречается в 20-260 случаев на 100 000 человек. С каждым годом число заболевших увеличивается.[2]

Чаще всего болеют лица в возрасте от 21 до 42 лет, а также пациенты после 54 лет. Самые опасные периоды в развитии язвенного колита — это первый год болезни (из-за быстрого развития воспаления при фульминантном течении появляются осложнения, опасные для жизни) и десятый год (за этот период развиваются злокачественные новообразования).

Факторы риска до сих пор до конца не изучены. Существует следующая закономерность:

  • Взаимосвязь курения и язвенного колита. По статистическим данным курящие люди реже болеют язвенным колитом.
  • Аппендэктомия (удаление аппендицита) в анамнезе снижает заболеваемость язвенным колитом.
  • Снижение количества пищевых волокон способствует появлению болезни.
  • Лица, чаще болеющие детскими инфекциями, имеют склонность к появлению данного заболевания.

Этиология

Происхождение язвенного колита на сегодняшний день неизвестно. Существуют следующие теории развития заболевания:

  1. Язвенный колит возникает под действием определённых экзогенных (внешних) факторов, которые не известны. Предположительной причиной является инфекция.
  2. Заболевание имеет аутоиммунный характер. Существует наследственная предрасположенность к развитию болезни. Под воздействием определённых факторов запускаются иммунные реакции, вырабатываются антитела, направленные на клетки толстого кишечника.
  3. Язвенный колит развивается вследствие реакции организма на определённые продукты питания, при этом воспаляется кишечная стенка.

Первые признаки заболевания: кровь и слизь в стуле, диарея, боли в животе, повышение температуры тела.

Основными симптомами неспецифического язвенного колита кишечника являются:

  • кишечные кровотечения;
  • диарея;
  • запор;
  • боль в животе;
  • тенезмы (ощущение постоянных режущих, тянущих, жгучих болей в толстой кишке — позывов к дефекации, однако при этом выделение кала не происходит);
  • лихорадка;
  • снижение массы тела;
  • тошнота, рвота;
  • слабость;
  • внекишечные симптомы (артрит, узловатая эритема, увеит и другие).

Симптомы язвенного колита

 

Заболевание хроническое — симптомы возникают только при обострении, при ремиссии их может не быть.

Характер преобладающей симптоматики зависит от тяжести заболевания и вовлечённого в воспалительный процесс отдела толстого кишечника. Например, при тотальном поражении наблюдается частый жидкий стул с большим количеством крови в кале, боли в животе спастического характера. При тяжёлом течении присоединяются симптомы общей интоксикации (лихорадка, тошнота, рвота, слабость).

Кал с кровью

 

При поражении дистальных отделов толстого кишечника (проктит) чаще возникает запор, ложные позывы на дефекацию, тенезмы, в кале обнаруживаются следы алой крови, слизи или гноя. Для оценки тяжести язвенного колита предложены критерии Truelove и Witts.

При язвенном колите происходит каскад воспалительных реакций. В результате воздействия триггерного (инициирующего) фактора стимулируются Т- и В-лимфоциты, что, в свою очередь, приводит к образованию иммуноглобулинов М и G. Дефицит Т-супрессоров усиливает аутоиммунный ответ. Образование иммуноглобулинов М и G приводит к появлению иммунных комплексов и активации сиcтемы комплемента, который обладает цитотоксическим действием. В очаг воспаления проникают нейтрофилы и фагоциты, при этом высвобождаются медиаторы воспаления.

Воспалительные реакции при язвенном колите

 

Одним из механизмов патогенеза язвенного колита является нарушение барьерной функции слизистой оболочки толстой кишки и регенераторной функции.

Реакция организма на стресс с патологическим нейрогуморальным ответом приводит к активизации аутоиммунного процесса. Часто больные язвенным колитом имеют эмоциональную нестабильность.

По распространённости процесса различают:

  • проктит (с вовлечением прямой кишки);
  • левосторонний колит (поражение прямой сигмовидной и нисходящей ободочной кишки);
  • тотальный колит (поражение всех отделов толстого кишечника).

Распространённость язвенного колита

 

По степени тяжести течения:[3]

  • лёгкое течение;
  • среднетяжёлое течение;
  • тяжёлое течение.

Степени тяжести язвенного колита

 

По характеру течения:

  • острое течение (менее 6 месяцев от начала болезни);
  • фульминантное (быстро развивающееся);
  • постепенное;
  • хронический язвенный колит непрерывного течения (периоды ремиссии (ослабления симптомов) менее 6 месяцев при правильном лечении);
  • хронический язвенный колит рецидивирующего течения (периоды ремиссии более 6 месяцев): редко рецидивирующее (один раз в год или меньше) или часто рецидивирующее (более 2 раз в год).

Язвенный колит — это хроническое заболевание, при котором бывают периоды, когда возникает обострение и периоды, когда симптомы затухают или не выявляются — стадия ремиссии. Язвенный колит может обостряться без явной причины, однако чаще это происходит под воздействием стресса, неправильного питания и приёме некоторых лекарств.

Местные осложнения

К местным осложнениям относятся:

  • перфорация;
  • токсическая дилатация (расширение) толстого кишечника;
  • обильное кишечное кровотечение;
  • колоректальный рак.

Колоректальный рак

 

Системные осложнения 

Проявляются внекишечными симптомами, причина которых до сих пор не изучена. Чаще поражаются ротовая полость, кожа, суставы.

К системным осложнениям относятся:

  • узловатая эритема (поражение кожи и подкожной клетчатки);
  • гангренозная пиодермия (поражение кожи крупными болезненными язвами);
  • эписклерит (поражение эписклеральной ткани глаза);
  • артропатия (поражение суставов);
  • анкилозирующий спондилит (воспаление суставов позвоночника);
  • поражения печени (повышение трансаминаз крови, гепатомегалия);
  • первичный склерозирующий холангит (сужение просвета желчных протоков в результате воспаления).

Внекишечные проявления язвенного колита

 

При диагностике в первую очередь оценивается клиника заболевания, анамнез, производится осмотр с обязательным пальцевым исследованием прямой кишки.

Наиболее важными в диагностике язвенного колита являются эндоскопические методы исследования: ректороманоскопия, колоноскопия с биопсией. Так же для уточнения диагноза применяются ирригоскопия, МСКТ-колоноскопия.

МСКТ-колоноскопия

 

По эндоскопической картине можно определить степень воспаления толстого кишечника. Существуют четыре степени воспаления кишечника:

  • При I степени наблюдается отёчность слизистой оболочки, гиперемия, сглаженность или отсутствие сосудистого рисунка, определяются точечные кровоизлияния, слизистая ранима, контактно кровоточит.
  • При II степени добавляется зернистость, могут присутствовать эрозии, фиброзный налёт на стенках кишки.
  • При III степени эрозии сливаются между собой, образуются язвы, в просвете кишки гной и кровь.
  • При IV степени, помимо вышесказанного, появляются псевдополипы, состоящие из грануляционной ткани.

Эндоскопическая картина тяжёлых форм язвенного колита

 

Язвы не проникают глубже подслизистого слоя.

При рентгенологическом исследовании определяется:

  • отсутствие гаустр (мешкообразных выпячиваний стенки толстой кишки);
  • сглаженность контуров;
  • изъязвления, отёк, зубчатость, двойной контур;
  • утолщение слизистой и подслизистой оболочек;
  • преимущественно продольные и грубые поперечные складки;
  • воспалительные полипы.

Ирригоскопия

 

Ирригоскопия помогает не только в диагносте язвенного колита, но и в выявлении серьёзных осложнений, таких как токсическая дилатация (чрезмерное расширение просвета толстой кишки).

Дифференциальный диагноз:

  • Для подтверждения диагноза «Инфекционный колит» используют бактериологическое исследование.
  • Диагноз «Болезнью Крона» ставится на основании эндоскопической картины и гистологического исследования биоптата слизистой.
  • Ишемический колит.

Болезни, которые следует отличать от язвенного колита

 

Тактика зависит от локализации поражения и тяжести течения. При дистальных формах заболевания течение обычно лёгкое, поэтому больные могут лечиться в амбулаторных условиях. Тотальное или левостороннее поражение чаще имеет тяжёлое течение, поэтому требует госпитализации и лечения в условиях стационара.

Диета

Назначаются диеты № 4, 4Б, 4В по Певзнеру. Цель диеты — уменьшить воспаление, бродильные и гнилостные процессы в кишечнике, нормализовать функции кишечника и других органов пищеварения. Блюда жидкие, полужидкие, протёртые, сваренные в воде или на пару. Исключены очень горячие и холодные блюда.

Разрешённые при язвенном колите продукты:

  • сухари, супы слизистой консистенции, сваренные на обезжиренном мясном, рыбном бульоне или овощном отваре, с хорошо проваренными крупами, лапшой или вермишелью, допускается добавление фрикаделек;
  • нежирное мясо и рыба;
  • тщательно проваренные каши;
  • фруктовые пюре;
  • свежий протёртый творог;
  • сахар в маленьких дозах;
  • желе и кисели из черники, кизила, черемухи, айвы, груш;
  • крепкий черный чай, можно с лимоном, отвар из шиповника, черной смородины, черники и черемухи;
  • паровой омлет, яйца, сваренные вкрутую; сливочное масло.

Запрещенные при язвенном колите продукты:

  • сдоба и кондитерские изделия;
  • чёрный хлеб;
  • мясные и рыбные жирные бульоны;
  • колбасы, солёная и копчёная рыба, консервы;
  • алкоголь;
  • кофе;
  • молоко;
  • газированные сладкие напитки;
  • свежие овощи и фрукты;
  • перловая и пшеничная каши, бобовые.

Консервативная терапия

К консервативной терапии относятся:

  1. аминосалицилаты, препараты 5-аминосалициловой кислоты (5-АСК, месалазин);
  2. кортикостероиды;
  3. иммунодепрессанты;
  4. билогическая терапия.

Аминосалицилаты являются препаратами первой линии и применяются в первую очередь. Для купирования атаки язвенного колита обычно требуется 3-6 недель терапии по 1-2 г/кг в сутки. После этого проводится противорецидивное лечение сульфасалазином (3 г/сут) или месалазином (2 г/сут).

При дистальном поражении (проктит) отдаётся предпочтение формам препарата в виде свечей. При левостороннем поражении — препаратам в форме пены для ректального применения. При тотальном поражении используют таблетированные формы препаратов.

При лечении данными препаратами ремиссия достигается в 74-81 % случаев.

Наиболее выраженным и эффективным противовоспалительным средством являются глюкокортикоиды.

Основными показаниями для лечения глюкокортикоидами являются:

  • острое течение тяжёлой и среднетяжёлой степени;
  • тяжёлое или среднетяжёлое левостороннее и тотальное поражение при наличии III степени воспаления по данным эндоскопического исследования;
  • неэффективность или недостаточная эффективность лечения аминосалицилатами при хроническом течении заболевания.

При остром тяжёлом течении назначают внутривенное введение глюкокортикоидов (преднизолона не менее 120 мг/сут) 4-6 раз в день. Обязательно проводится коррекция водно-электролитного баланса, переливание компонентов крови, гемосорбция. Через неделю после внутривенного введения переходят на приём преднизолона внутрь. За это время проводится гастроскопия для исключения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

При среднетяжёлой форме можно ограничиться пероральным приёмом преднизолона. Обычно преднизолон назначается в дозе 1,5-2 мг/кг массы тела в сутки. Максимальная доза 100 мг (у лиц пожилого возраста 60 мг).

Если отсутствуют побочные эффекты, то приём продолжают ещё 10-14 дней, затем снижают дозу на 10 мг каждые 10 дней. С 30-40 мг переходят на однократный приём преднизолона. С 30 мг дозу снижают по 5 мг в неделю. Обычно курс гормональной терапии составляет от 8 до 12 недель. Параллельно с гормонотерапией применяют аминосалицилаты до полной отмены гормонов.

При проктите применяются глюкокортикоиды ректально в микроклизмах. Обычно для этого используют гидрокортизон, применяют после дефекации 2 раза в день.

Побочные эффекты гормонотерапии:

  • отёки;
  • артериальная гипертензия;
  • остеопороз;
  • различные вегетативные расстройства;
  • может способствовать развитию язвы желудка, а, как следствие, может возникнуть желудочно-кишечное кровотечение.

Современным глюкокортикоидом является буденофальк (содержащий будесонид). Суточная доза составляет 3 мг будесонида (1 капсула) 4-6 раз в сутки.

При лечении глюкокортикоидами может возникнуть гормональная зависимость или даже гормонорезистентность, которая формируется у 20-35 % больных тяжёлым язвенным колитом. Гормональная зависимость — это ответ организма на лечение глюкокортикоидами, при котором возобновляется воспалительный процесс после снижения дозировки.

При отсутствии эффекта от гормональной терапии назначают препараты, обладающие иммуносупрессивным действием, а также биологическую терапию. Основными из них являются 6-меркаптопурин и азатиоприн — это препараты первой линии. Они помогают уменьшить дозу гормонов и отменить их в 62-71 % случаев. Лечение обычно начинают вместе с гормонотерапией. Максимальная суточная доза — 150 мг. Незначительное количество побочных эффектов, по сравнению с глюкокортикоидами, позволяет применять препарат на протяжении многих лет.

Также существует аналогичный препарат — метотрексат, который применяется при непереносимости азатиоприна или для ускорения лечебного эффекта. Внутрь или внутримышечно по 30 мг в неделю. Эффект наступает через 2-4 недели

Если отсутствует эффект от азатиоприна и 6-меркаптопурина, применяют препараты второй линии — это инфликсимаб и циклоспорин А.

При отсутствии эффекта от второго введения инфликсимаба и 7-дневного курса циклоспорина А показано хирургическое лечение.

Противорецидивное лечение

После купирования острых воспалительных процессов, назначают противорецидивную терапию аминосалицилатами на срок до 6 месяцев. В случае успешного лечения и отсутствии клинических и эндоскопических признаков заболевания, терапию отменяют.

В случае нестабильного эффекта от противорецидивного лечения терапию продлевают дополнительно сроком на 6 месяцев.

При неэффективности монотерапии аминосалицилатами добовляют к лечению иммуносупрессоры (азатиоприн или 6-меркаптопурин) и гормоны.

Пациентам с язвенным колитом, получающих консервативную терапию, необходимо постоянное наблюдение врача, регулярное эндоскопическое исследование с биопсией.

Хирургическое лечение

По статистике хирургическое лечение показано больным в 11-22 % случаев. Единственным способом радикального хирургического лечения язвенного колита является колпроктэктомия, то есть удаление всей толстой кишки. Основными показаниями к хирургическому лечению являются:

  • отсутствие эффекта от консервативного лечения;
  • развитие осложнений язвенного колита (кровотечение, перфорация, рак, токсическая дилатация толстого кишечника).

Послеоперационные осложнения

Возникают у ослабленных пациентов на фоне тяжёлого течения заболевания:

  • эвентрация (выпадение кишечника через дефект в брюшной стенке );
  • несостоятельность швов кишечных стом;
  • серозный перитонит (воспаление брюшины);
  • полисерозит;
  • абсцессы брюшной полости;
  • пневмония.

Особенности лечения в зависимости от формы и течения

Левосторонний колит или проктит низкой активности: свечи и пена салофальк.

Колит умеренной активности или распространённый: салофальк в таблетках, глюкокортикоиды.

Тяжёлое течение: салофальк в таблетках, глюкокортикоиды, инфузионная терапия, препараты железа, переливание плазмы и эритроцитарной массы, колпроктэктомия (удаление всей толстой кишки с формированием постоянной илеостомы — отверстия в брюшной полости, к которому прикрепляют калоприёмник).

Фульминантный колит: лечение такое же как и при тяжёлом течении.

При несвоевременном хирургическом лечении в послеоперационном периоде присоединяются другие осложнения в 59-81 % случаев, а летальность составляет от 11 до 49 %. При хирургическом лечении до возникновения тяжёлых кишечных осложнений (перфорация, токсическая дилатация и т. д.) эти цифры снижаются до 8-12 % и 0,5-1,5 % соответственно.

Таким образом, правильная диагностика, рациональная консервативная терапия и своевременное хирургическое лечение помогают добиться хороших результатов. В таком случае прогноз благоприятный. Но, в связи с длительным периодом нетрудоспособности, многие пациенты нуждаются в медико-социальной экспертизе и оформлении инвалидности.

Запрос «НЯК» перенаправляется сюда; см. также другие значения.

Неспецифический язвенный колит
UC granularity.png
МКБ-11 DD71
МКБ-10 K51
МКБ-10-КМ K51 и K51.9
МКБ-9 556
МКБ-9-КМ 556[1][2], 556.9[1][2], 556.5[1][2] и 556.8[2]
OMIM 191390
DiseasesDB 13495
MedlinePlus 000250
eMedicine med/2336 
MeSH D003093
Логотип Викисклада Медиафайлы на Викискладе

Язвенный колит, или неспецифический язвенный колит (НЯК) — хроническое аутоиммунное воспалительное заболевание слизистой оболочки толстой кишки, возникающее в результате взаимодействия между генетическими факторами и факторами внешней среды, характеризующееся обострениями. Обнаруживается у 35—100 человек на каждые 100 тыс. жителей, то есть затрагивает менее 0,1 % популяции.

Этиология[править | править код]

Этиология НЯК точно не известна. В настоящее время рассматриваются следующие причины.

  1. Генетическая предрасположенность (наличие у родственников болезни Крона или язвенного колита повышает риск развития язвенного колита у пациента). Изучается большое число генов, для которых выявляется связь с развитием заболевания. Однако в настоящее время не доказана роль только генетических факторов, то есть наличие мутаций определенного гена не обязательно вызовет развитие язвенного колита.[источник не указан 4656 дней]
  2. Бактерии, вирусы — роль этих факторов до конца не ясна.
  3. Факторы внешней среды вызывают значительный рост числа воспалительных заболеваний кишечника. Наиболее исследованы: употребление оральных контрацептивов, влияние курения и диет.

Иммунологические нарушения и аутосенсебилизация — факторы, несомненно участвующие в патогенезе заболевания [источник не указан 4656 дней]

Защитные факторы[править | править код]

  • Аппендэктомия в молодом возрасте по поводу «истинного» аппендицита может считаться защитным фактором, снижающим риск развития язвенного колита.[источник не указан 4656 дней]
  • Потребление олеиновой кислоты с пищевыми продуктами на 90 % снижает риск развития болезни. Кислота предупреждает развитие язвенного колита, блокируя химические вещества в кишечнике, которые усугубляют воспаление при заболевании. Двух-трёх столовых ложек оливкового масла в день достаточно для проявления защитного эффекта его состава[3][4].
  • Грудное вскармливание: Имеются противоречивые сообщения о защитном эффекте грудного вскармливания в развитии воспалительного заболевания кишечника. Одно итальянское исследование показало потенциальный защитный эффект[5].
  • Никотин: корреляция заболевания с курением давно известна, однако подробные исследования выявили меньшую распространенность язвенного колита у курильщиков, чем у некурящих[6][7][8], в отличие от болезни Крона, но вероятность развития заболевания многократно возрастает у бросивших курить[5][9]. Исследования эффективности использования накладок никотинового пластыря показали клиническое и гистологическое улучшение[10]. В одном двойном слепом, плацебо-контролируемом исследовании, проведенном в Великобритании, 48,6 % пациентов, которые использовали никотиновый пластырь, в сочетании с их стандартным лечением, полностью избавились от симптомов. Другое рандомизированное, двойное слепое плацебо-контролируемое централизованное клиническое исследование, проведенное в США показало, что 39 % пациентов, которые использовали пластырь показали значительное улучшение, по сравнению с 9 % тех, кто получал плацебо[11]. Использование только пластыря без других стандартных средств, имеет частоту рецидивов сходную с методами лечения без никотина.
  • Железосодержащие препараты: Постепенная потеря крови из желудочно-кишечного тракта, а также хроническое воспаление, часто приводит к анемии, поэтому профессиональные рекомендации предлагают регулярный мониторинг количества железа с помощью анализов крови раз в три месяца при обострении болезни и ежегодно при стабилизации состояния[12]. Разные руководства по лечению рекомендуют разные типы добавок железа, но все сходятся в мнении о необходимости введения парентерального железа при случаях тяжелой анемии (уровень гемоглобина менее 100 г/л).

Патологическая анатомия[править | править код]

В острой стадии язвенного колита отмечаются экссудативный отек и полнокровие слизистой оболочки с утолщением и сглаженностью складок. По мере развития процесса или перехода его в хронический нарастает деструкция слизистой оболочки и образуются изъязвления, проникающие лишь до подслизистого или, реже, до мышечного слоя. Для хронического язвенного колита характерно наличие псевдополипов (воспалительных полипов). Они представляют собой островки слизистой оболочки, сохранившейся при её разрушении, или же конгломерат, образовавшийся вследствие избыточной регенерации железистого эпителия.

При тяжелом хроническом течении заболевания кишка укорочена, просвет её сужен, отсутствуют гаустры. Мышечная оболочка обычно не вовлекается в воспалительный процесс. Стриктуры для язвенного колита нехарактерны. При язвенном колите могут поражаться любые отделы толстой кишки, однако прямая кишка всегда вовлечена в патологический процесс, который имеет диффузный непрерывный характер. Интенсивность воспаления в разных сегментах может быть различной; изменения постепенно переходят в нормальную слизистую оболочку, без четкой границы.

При гистологическом исследовании в фазе обострения язвенного колита в слизистой оболочке отмечаются расширение капилляров и геморрагии, образование язв в результате некроза эпителия и формирование крипт-абсцессов. Наблюдается уменьшение количества бокаловидных клеток, инфильтрация lamina propria лимфоцитами, плазматическими клетками, нейтрофилами и эозинофилами. В подслизистом слое изменения выражены незначительно, за исключением случаев проникновения язвы в подслизистую основу.

Симптомы[править | править код]

  • Частый понос или кашицеобразный стул с примесью крови, гноя и слизи.
  • «Ложные позывы» на дефекацию, «императивные» или обязательные позывы на дефекацию.
  • боль в животе (чаще в левой половине).
  • лихорадка (температура от 37 до 39 °C в зависимости от тяжести заболевания).
  • снижение аппетита.
  • потеря веса (при длительном и тяжелом течении).
  • водно-электролитные нарушения различной степени.
  • общая слабость
  • боли в суставах

Некоторые из перечисленных симптомов могут отсутствовать или выражены минимально.

Внекишечные проявления: нодулярная эритема, гангренозная пиодермия, афтозный стоматит, артралгии и анкилозирующий спондилит, эписклерит, увеит, первичный склерозирующий холангит.

Диагностика[править | править код]

Постановка диагноза язвенный колит в большинстве случаев не вызывает затруднений. Клинически он проявляется наличием крови и слизи в стуле, учащение стула, болью в животе. Объективное подтверждение диагноза происходит после проведения фиброилеоколоноскопии с осмотром подвздошной кишки и гистологическим исследованием биоптатов, до этого момента диагноз является предварительным. Наиболее характерными эндоскопическими признаками являются непрерывное воспаление, ограниченное слизистой оболочкой, начинающееся в прямой кишке и распространяющееся проксимальнее, с четкой границей воспаления.[13]

В клиническом анализе крови — признаки воспаления (увеличение общего количества лейкоцитов, палочкоядерных лейкоцитов, тромбоцитов, повышение СОЭ) и анемии (снижение уровня эритроцитов и гемоглобина).

В биохимическом анализе крови — признаки воспалительного процесса (повышение уровня С-реактивного белка, гамма-глобулинов), анемии (снижение уровня сывороточного железа), иммунного воспаления (повышены циркулирующие иммунные комплексы, иммуноглобулины класса G).

Один из современных маркеров диагностики воспалительных заболеваний кишечника (в том числе и язвенного колита) является фекальный кальпротектин. При обострении его уровень повышается (выше 100—150).

В ряде случаев диагноз язвенного колита может быть выставлен ошибочно. Имитируют это заболевание другие патологии, в частности, острые кишечные инфекции (дизентерия), протозойные инвазии (амебиаз), болезнь Крона, глистные инвазии, рак толстой кишки.

Для исключения инфекций необходимо получить отрицательные бак посевы кала, отсутствие антител к возбудителям в крови. Ряд кишечных инфекций определяются или исключаются путём определения возбудителя методом ПЦР в кале. Этим же методом определяют наличие гельминтов в кале (желательно также проводить определение антител к гельминтам в крови пациента). Необходимо помнить, что выявление гельминтов не исключает диагноз язвенного колита.

Трудным является проведение дифференциальной диагностики между язвенным колитом и болезнью Крона. Язвенный колит поражает только толстую кишку (в редких случаях при тотальном поражении толстой кишки наблюдается ретроградный илеит, когда при илеоколоноскопии выявляется неспецифическое воспаление слизистой подвздошной кишки). Для язвенного колита характерно непрерывное поражение слизистой толстой кишки, тогда как при болезни Крона это чаще всего сегментарное поражение (например, сигмоидит и илеит). Важно также проведение гистологического исследования взятых из разных отделов толстой и подвздошной кишок. Определение специфических антител нередко помогает отличить язвенный колит от болезни Крона. Так, например, антитела к цитоплазме нейтрофилов с перинуклеарным типом свечения (р-ANCA) более характерны для язвенного колита (выявляются у 35—85 % пациентов), а при болезни Крона их находят только в 0—20 % случаев.

Лечение[править | править код]

В период слабого или умеренного обострения показано амбулаторное лечение.

При язвенном колите — диета: с момента обострения назначается диета № 4а, при стихании воспалительных процессов — диета 4б, в период ремиссии — диета 4в, затем обычная диета с исключением продуктов, плохо переносимых пациентом. В случае тяжелого обострения язвенного колита — назначение парентерального (через вену) и/или энтерального питания.

Медикаментозное лечение[править | править код]

Основные препараты для лечения язвенного колита — препараты 5-аминосалициловой кислоты. К ним относятся сульфасалазин и месалазин. Эти препараты обладают противовоспалительным действием и оказывают заживляющий эффект на воспаленную слизистую толстой кишки. Важно помнить, что сульфасалазин может вызывать большее количество побочных эффектов, чем месалазин, и нередко оказывается менее эффективен при лечении. Кроме того, препараты, содержащие месалазин как действующее вещество (салофальк, месакол, самезил, пентаса, мезавант), оказывают эффект в разных отделах кишечника. Так, пентаса начинает действовать ещё в двенадцатиперстной кишке, месакол, салофальк — начиная с толстой кишки. Мезавант (благодаря уникальной технологии MMX) позволяет молекулам 5-аминосалициловой кислоты высвобождаться равномерно на всем протяжении толстой кишки.

Применяются следующие формы препаратов месалазина: таблетированные (салофальк, пентаса, месакол, мезавант) и местные. К местным формам относятся микроклизмы (в России зарегистрированы лишь клизмы Салофальк объемом 30 мл (2 г) и 60 мл (4 г)), свечи (Салофальк 250 и 500 мг, Пентаса 1 г), ректальная пена (Салофальк 1 г).

Препараты 5-аминосалициловой кислоты (5-АСК) относятся к средствам базисной терапии язвенного колита и применяются в большинстве случаев его лечения. На выбор лекарственной формы 5-АСК влияет распространенность поражения толстой кишки и активность заболевания.

При язвенном проктите (поражение ограничено только прямой кишкой) легкой и средней степени тяжести в качестве терапии первой линии рекомендовано лечение свечами в дозе не более 1 г в сутки (эффективность большей дозы не доказана). Альтернатива — ректальная пена с месалазином в дозе 1 г в сутки. Клизмы с месалазином менее эффективны, чем свечи. Эффективность таблетированных форм 5-АСК при проктите низка. При отсутствии ремиссии заболевания — рекомендовано добавление местных форм стероидов. Рефрактерный проктит требует добавления иммуносупрессоров (азатиоприн, метотрексат) или даже назначения биологической терапии (инфликсимаб).

Также для лечении язвенного колита существует тофацитиниб (tofacitinib). Результаты исследования эффективности данного препарата опубликованы в New England Journal of Medicine.[14]. Всего было проведено 3 исследования, в которых приняли участие 1732 человека. В испытаниях OCTAVE Induction 1 и 2 было отобрано 1139 пациентов с язвенным колитом средней и тяжелой степени, не ответившие на терапию антагонистами фактора некроза опухоли. Пациенты получали тофацитиниб или плацебо 2 раза в сутки в течение 8 недель. В третьем испытании OCTAVE Sustain (593 человека) принимали участие только пациенты, ответившие на лечение тофацитинибом (пациенты принимали 5 мг, 10 мг или плацебо в течение года). По итогам OCTAVE Induction 1, у 19 % пациентов на фоне тофацитиниба наступала ремиссия язвенного колита (в плацебо группе — у 8 %). По итогам OCTAVE Induction 2 ремиссия наступила у 17 % пациентов в тофацитиниб-группе, у 4 % — в плацебо-группе. В испытаниях поддерживающей дозы через год применения 5 мг тофацитиниба ремиссия наблюдалась у 34 %, а в случае 10 мг — у 40 % (только 11 % в плацебо-группе).

Левосторонний колит (поражение выше прямой кишки и ограничено селезеночным изгибом ободочной кишки) легкой или средней степени тяжести требует назначения комбинации месалазина в виде таблеток в дозе не менее 2 гр в сутки и месалазина в виде микроклизм. При недостаточной эффективности добавляются топические стероиды (клизмы с будесонидом, ректальные капельницы с гидрокортизоном). Отдельное назначение местных форм гормонов менее эффективно, чем комбинация их с месалазином. В случае отсутствия эффекта — назначение системных стероидов.

Гормоны — преднизолон, дексаметазон — назначаются при недостаточной эффективности препаратов 5-АСК или при тяжелой атаке язвенного колита. Обычно их комбинируют с сульфасалазином или месалазином. В случаях среднетяжелого и/или тяжелого заболевания преднизолон или его аналоги вводятся внутривенно в дозах от 180 до 240 мг в сутки и выше в зависимости от активности заболевания. Через 3—7 дней при наличии терапевтического эффекта гормоны назначаются перорально в таблетированной форме. Обычно стартовая дозировка составляет 40—60 мг в сутки в зависимости от активности заболевания и массы тела больного. В последующем доза преднизолона снижается по 5 мг в неделю. Гормональные препараты не заживляют слизистую толстой кишки, они лишь снижают активность обострения. Ремиссия не поддерживается при назначении гормонов на длительное время.

Внутривенное введение устекинумаба в дозах 6 мг/кг и 130 мг в течение 8 недель позволило достичь клинической ремиссии у большего числа пациентов, со среднетяжелой и тяжелой формой язвенного колита, чем в группе плацебо. Однако в группах контроля и активного лечения наблюдалась примерно одинаковая частота развития побочных явлений. При этом в группе применения устекинумаба в дозе 6 мг/кг была зафиксирована смерть одного пациента в результате массивного кровотечения[15][16].

Другие препараты — голимумаб, ведолизумаб.

Для индукции ремиссии заболевания применяется будесонид перорально. Такое использование этого глюкокортикоида эффективно и безопасно (побочные явления незначительно превышают таковые в группе плацебо)[17].

Организации[править | править код]

Федеральным центром для лечения язвенного колита у детей в РФ является гастроэнетрологическое отделение с гепатологической группой ФГАУ «Научный Центр Здоровья Детей» Минздрава России[18].

Примечания[править | править код]

  1. 1 2 3 база данных Disease ontology (англ.) — 2016.
  2. 1 2 3 4 Monarch Disease Ontology release 2018-06-29sonu — 2018-06-29 — 2018.
  3. Eating more olive oil could help prevent ulcerative colitis
  4. Ulcerative Colitis, Olive Oil can Help. Дата обращения: 7 августа 2010. Архивировано из оригинала 18 октября 2010 года.
  5. 1 2 Corrao G, Tragnone A, Caprilli R, Trallori G, Papi C, Andreoli A, Di Paolo M, Riegler G, Rigo GP, Ferraù O, Mansi C, Ingrosso M, Valpiani D (1998). “Risk of inflammatory bowel disease attributable to smoking, oral contraception and breastfeeding in Italy: a nationwide case-control study. Cooperative Investigators of the Italian Group for the Study of the Colon and the Rectum (GISC)” // International Journal of Epidemiology. — 1998 (№ 27 (3)). — С. 397–404. — doi:10.1093/ije/27.3.397. — PMID 9698126.
  6. B. M. Calkins. A meta-analysis of the role of smoking in inflammatory bowel disease // Digestive Diseases and Sciences. — 1989-12-01. — Т. 34, вып. 12. — С. 1841–1854. — ISSN 0163-2116.
  7. Jimmy Levine, Carol J. Ellis, Julie K. Furne, John Springfield, Michael D. Levitt. Fecal Hydrogen Sulfide Production in Ulcerative Colitis (англ.) // The American Journal of Gastroenterology. — 1998-01-01. — Vol. 93, iss. 1. — P. 83–87. — ISSN 0002-9270. — doi:10.1111/j.1572-0241.1998.083_c.x.
  8. Peter Laszlo Lakatos, Tamas Szamosi, Laszlo Lakatos. Smoking in inflammatory bowel diseases: good, bad or ugly? // World Journal of Gastroenterology. — 2007-12-14. — Т. 13, вып. 46. — С. 6134–6139. — ISSN 1007-9327.
  9. Kornbluth A, Sachar DB (July 2004). “Ulcerative colitis practice guidelines in adults (update): American College of Gastroenterology, Practice Parameters Committee” (англ.) // American Journal of Gastroenterology. — 2004. — Vol. 99, no. 7. — P. 1371–1385. — ISSN 0002-9270. — doi:10.1111/j.1572-0241.2004.40036.x. — PMID 15233681. Архивировано 7 ноября 2009 года.
  10. M. Guslandi. Nicotine treatment for ulcerative colitis // British Journal of Clinical Pharmacology. — 1999-10-01. — Т. 48, вып. 4. — С. 481–484. — ISSN 0306-5251.
  11. W. J. Sandborn, W. J. Tremaine, K. P. Offord, G. M. Lawson, B. T. Petersen. Transdermal nicotine for mildly to moderately active ulcerative colitis. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial // Annals of Internal Medicine. — 1997-03-01. — Т. 126, вып. 5. — С. 364–371. — ISSN 0003-4819.
  12. Andrew F. Goddard, Martin W. James, Alistair S. McIntyre, Brian B. Scott, British Society of Gastroenterology. Guidelines for the management of iron deficiency anaemia // Gut. — 2011-10-01. — Т. 60, вып. 10. — С. 1309–1316. — ISSN 1468-3288. — doi:10.1136/gut.2010.228874.
  13. Классификация язвенного колита по Schroeder в зависимости от эндоскопической активности. ЭндоЭксперт. Дата обращения: 5 февраля 2021.
  14. Tofacitinib as Induction and Maintenance Therapy for Ulcerative Colitis
  15. J&J’s Stelara succeeds in chronic bowel disease study (англ.). Reuters (8 октября 2018). Дата обращения: 12 октября 2018.
  16. Устекинумаб продемонстрировал эффективность в терапии язвенного колита. Remedium (11 октября 2018). Дата обращения: 12 октября 2018.
  17. Sherlock, M. E. Oral budesonide for induction of remission in ulcerative colitis : [англ.] / M. E. Sherlock, J. K. MacDonald, A. M. Griffiths … [] // Cochrane Database of Systematic Reviews Review. — 2015. — 26 October. — doi:10.1002/14651858.CD007698.pub3.
  18. Отделение гастроэнтерологии – Научный Центр Здоровья Детей | Федеральное государственное автономное учреждение. nczd.ru. Дата обращения: 24 сентября 2016. Архивировано из оригинала 27 сентября 2016 года.

Ссылки[править | править код]

  • Неспецифический язвенный колит
  • Доступно о НЯК и БК — Ресурс о язвенном колите и болезни Крона

Неспецифический язвенный колит

Неспецифический язвенный колит

Неспецифический язвенный колит – это диффузное язвенно-воспалительное поражение слизистой оболочки толстого кишечника, сопровождающееся развитием тяжелых местных и системных осложнений. Клиника заболевания характеризуется схваткообразными болями в животе, диареей с примесью крови, кишечным кровотечением, внекишечными проявлениями. Язвенный колит диагностируется по результатам колоноскопии, ирригоскопии, КТ, эндоскопической биопсии. Лечение может быть консервативным (диета, физиотерапия, медикаменты) и хирургическим (резекция пораженного участка толстой кишки).

Общие сведения

Неспецифический язвенный колит (НЯК) – разновидность хронического воспалительного заболевания толстого кишечника неясной этиологии. Характеризуется склонностью к изъязвлению слизистой. Патология протекает циклически, обострения сменяются ремиссиями. Наиболее характерные клинические признаки – диарея с прожилками крови, боль в животе спастического характера. Длительно существующий неспецифический язвенный колит повышает риск возникновения злокачественных образований в толстом кишечнике.

Заболеваемость составляет порядка 50-80 случаев на 100 тысяч населения. При этом ежегодно выявляется 3-15 новых случаев заболевания на каждых 100 тыс. жителей. К развитию данной патологии женщины более склонны, чем мужчины, у них НЯК встречается на 30% чаще. Для неспецифического язвенного колита характерно первичное выявление в двух возрастных группах: у молодых людей (15-25 лет) и лиц старшего возраста (55-65 лет). Но помимо этого, заболевание может возникнуть и в любом другом возрасте. В отличии от болезни Крона, при язвенном колите страдает слизистая оболочка только толстой ободочной и прямой кишки.

Неспецифический язвенный колит

Неспецифический язвенный колит

Причины

В настоящее время этиология неспецифического язвенного колита неизвестна. По предположениям исследователей в сфере современной проктологии, в патогенезе данного заболевания могут играть роль иммунные и генетически обусловленные факторы. Одна из теорий возникновения неспецифического язвенного колита предполагает, что причиной могут служить вирусы или бактерии, активизирующие иммунную систему, либо аутоиммунные нарушения (сенсибилизация иммунитета против собственных клеток).

Кроме того, отмечено, что неспецифический язвенный колит чаще встречается у людей, близкие родственники которых страдают этим заболеванием. В настоящее время также выявлены гены, которые вероятно могут отвечать за наследственную предрасположенность к язвенному колиту.

Классификация

Неспецифический язвенный колит различают по локализации и распространенности процесса. Левосторонний колит характеризуется поражением нисходящей ободочной и сигмовидной кишки, проктит проявляется воспалением в прямой кишке, при тотальном колите поражен весь толстый кишечник.

Симптомы НЯК

Как правило, течение неспецифического язвенного колита волнообразное, периоды ремиссии сменяются обострениями. В момент обострения язвенный колит проявляется различной симптоматикой в зависимости от локализации воспалительного процесса в кишечнике и интенсивности патологического процесса. При преимущественном поражении прямой кишки (язвенном проктите) могут отмечаться кровотечения из заднего прохода, болезненные тенезмы, боли в низу живота. Неспецифический язвенный колит (колоноскопия)Иногда кровотечения являются единственным клиническим проявлением проктита.

При левостороннем язвенном колите, когда поражена нисходящая ободочная кишка, обычно возникает диарея, каловые массы содержат кровь. Боли в животе могут быть довольно выраженные, схваткообразные, преимущественно в левой стороне и (при сигмоидите) в левой подвздошной области. Снижение аппетита, продолжительная диарея и нарушение пищеварения часто приводят к снижению массы тела.

Тотальный колит проявляется интенсивными болями в животе, постоянной обильной диареей, выраженным кровотечением. Тотальный язвенный колит является опасным для жизни состоянием, поскольку грозит развитием обезвоживания, коллапсами вследствие значительного падения артериального давления, геморрагическим и ортостатическим шоком.

Особенно опасна молниеносная (фульминантная) форма неспецифического язвенного колита, которая чревата развитием тяжелых осложнений вплоть до разрыва стенки толстой кишки. Одним из распространенных осложнений при таком течении заболевания является токсическое увеличение толстой кишки (мегаколон). Предполагается, что возникновение этого состояния связано с блокадой рецепторов гладкой мускулатуры кишечника избытком оксида азота, что вызывает тотальное расслабление мышечного слоя толстого кишечника.

В 10-20% случаев у больных неспецифическим язвенным колитом отмечаются внекишечные проявления: дерматологические патологии (гангренозная пиодермия, узловатая эритема), стоматиты, воспалительные заболевания глаз (ирит, иридоциклит, увеит, склерит и эписклерит), заболевания суставов (артриты, сакроилеит, спондилит), поражения желчевыводящей системы (склерозирующий холангит), остеомаляция (размягчение костей) и остеопороз, васкулиты (воспаления сосудов), миозиты и гломерулонефрит.

Осложнения

Довольно распространенным и серьезным осложнением неспецифического язвенного колита является токсический мегаколон – расширение толстой кишки в результате паралича мускулатуры стенки кишечника на пораженном участке. При токсическом мегаколоне отмечают интенсивные боли и вздутие в животе, повышение температуры тела, слабость.

Кроме того, неспецифический язвенный колит может осложняться массированным кишечным кровотечением, разрывом кишечника, сужением просвета толстой кишки, обезвоживанием в результате большой потери жидкости с диареей и раком толстого кишечника.

Диагностика

Основным диагностическим методом, выявляющим неспецифический язвенный колит, является колоноскопия, позволяющая детально исследовать просвет толстого кишечника и его внутренние стенки. Ирригоскопия и рентгенологическое исследование с барием позволяет обнаружить язвенные дефекты стенок, изменения размеров кишечника (мегаколон), нарушение перистальтики, сужение просвета. Эффективным методом визуализации кишечника является компьютерная томография.

Кроме того, производят копрограмму, тест на скрытую кровь, бактериологический посев. Анализ крови при язвенном колите показывает картину неспецифического воспаления. Биохимические показатели могут сигнализировать о наличии сопутствующих патологий, расстройств пищеварения, функциональных нарушений в работе органов и систем. Во время проведения колоноскопии обычно производят биопсию измененного участка стенки толстой кишки для гистологического исследования.

Лечение НЯК

НЯК (рентгенография с барием)Поскольку причины, вызывающие неспецифический язвенный колит, до конца не выяснены, задачи терапии данного заболевания – это снижение интенсивности воспалительного процесса, стихание клинической симптоматики и профилактика обострений и осложнений. При своевременном правильном лечении и строгом следовании рекомендациям врача-проктолога, возможно добиться стойкой ремиссии и улучшения качества жизни пациента.

Лечение язвенного колита производят терапевтическими и хирургическими методами в зависимости от течения заболевания и состояния больного. Одним из немаловажных элементов симптоматической терапии неспецифического язвенного колита является диетическое питание.

При тяжелом течении заболевания в разгар клинических проявлений проктолог может порекомендовать полный отказ от приема пищи, ограничившись употреблением воды. Чаще всего больные при обострении теряют аппетит и переносят запрет довольно легко. В случае необходимости назначается парентеральное питание. Иногда больных переводят на парентеральное питание с целью более быстрого облегчения состояния при тяжело протекающем колите. Прием пищи возобновляют сразу после того, как аппетит восстанавливается.

Рекомендации по диете при язвенном колите направлены на прекращение диареи и снижение раздражение компонентами пищи слизистой оболочки кишечника. Из пищевого рациона удаляются продукты, содержащие пищевые волокна, клетчатку, острые, кислые блюда, алкогольные напитки, грубая пища. Кроме того, пациентам, страдающим хроническими воспалениями кишечника, рекомендовано повышение содержания в рационе белка (из расчета 1,5-2 грамма на килограмм тела в сутки).

Медикаментозная терапия неспецифического язвенного колита включает противовоспалительные средства, иммунодепрессанты (азатиоприн, метотрексат, циклоспорин, меркаптопурин) и антицитокины (инфликсимаб). Помимо этого, назначаются симптоматические средства: противодиарейные, обезболивающие, препараты железа при имеющих место признаках анемии.

В качестве противовоспалительных препаратов при данной патологии применяют нестероидные противовоспалительные средства – производные 5-аминосалициловой кислоты (сульфасалазин, месалазин) и кортикостероидные гормональные препараты. Кортикостероидные препараты применяют в период выраженного обострения в случае тяжелого и среднетяжелого течения (либо при неэффективности 5-аминосалицилатов) и не назначают более чем на несколько месяцев.

Детям кортикостероидные гормоны назначают с особой осторожностью. Противовоспалительная гормонотерапия может вызвать ряд тяжелых побочных эффектов: артериальную гипертензию, глюкоземию, остеопороз и др. Из физиотерапевтических методов лечения при язвенном колите может применяться диадинамотерапия, СМТ, интерференцтерапия и др.

Показаниями к хирургическому лечению является неэффективность диеты и консервативной терапии, развитие осложнений (массированного кровотечения, перфорации толстой кишки, при подозрение на возникновение злокачественного новообразования и т. д.). Резекция толстого кишечника с последующим созданием илеоректального анастомоза (соединения свободного конца подвздошной кишки с анальным каналом) является наиболее распространенной хирургической методикой лечения неспецифического язвенного колита. В некоторых случаях удалению подвергается ограниченный в пределах здоровых тканей участок пораженного кишечника (сегментарная резекция).

Прогноз и профилактика

Профилактики неспецифического язвенного колита на данный момент нет, поскольку причины, вызывающие это заболевание, до конца не ясны. Профилактическими мерами возникновения рецидивов обострения является соблюдение предписаний врача по образу жизни (рекомендации по питанию, аналогичные таковым при болезни Крона, снижение количества стрессовых ситуаций и физического перенапряжения, психотерапия) и регулярное диспансерное наблюдение. Неплохой эффект в плане стабилизации состояния дает санаторно-курортное лечение.

При нетяжелом течении без осложнения прогноз благоприятный. Порядка 80% пациентов, принимающих 5-ацетилсалицилаты в качестве поддерживающие терапии, не отмечают рецидивов и осложнений заболевания на протяжении года. У больных обычно происходят рецидивы 1 раз в пять лет, в 4% обострения отсутствуют в течение 15-ти лет. К хирургическому лечению прибегают в 20% случаев. Вероятность развития злокачественной опухоли у больных НЯК колеблется в пределах 3-10% случаев.

Литература

1. Неспецифический язвенный колит / Ватутин Н.Т., Шевелек А.Н., Карапыш В.А., Василенко И.В. // Архив внутренней медицины – 2015 – №4

2. Неспецифический язвенный колит: современные подходы к диагностике и лечению / Абдулхаков С.Р., Абдулхаков Р.А. // Вестник современной клинической медицины – 2009 – Т.2, №1

3. Неспецифические воспалительные заболевания кишечника / Воробьев Г.И., Халиф И.Л. – 2008

4. Болезни органов пищеварения / Громнацкий Н.И. – 2010

Код МКБ-10

K51

Неспецифический язвенный колит – лечение в Москве


Синонимы: неспецифический язвенный колит, Ulcerative colitis, Сolitis ulcerosa

Язвенный колит: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Язвенный колит – тяжелое хроническое, рецидивирующие заболевание, для которого характерны воспалительно-язвенные поражения слизистой оболочки толстой кишки. Болезнь развивается в результате сочетания нескольких факторов, включающих генетическую предрасположенность, дефекты врожденного и приобретенного иммунитета, патологическую кишечную микрофлору и неблагоприятную окружающую среду.

Распространенность язвенного колита в России на сегодняшний день достигла 19–30 случаев на 100 000 населения.

В Москве и области этот показатель составляет 58 на 100 000 населения. Первый пик заболеваемости отмечается между 20 и 40 годами жизни, а второй пик – в возрасте 60-70 лет. При возникновении язвенного колита в юношеском возрасте частота семейных случаев достигает 37% от общего числа заболеваний.

Колит.jpg Причины появления язвенного колита

Ключевым механизмом развития язвенного колита является дисбаланс иммунной системы. Повреждающий агент (вирус, бактерия, токсин, паразиты и пр.) стимулирует иммунный ответ, сопровождающийся формированием аутоантител против собственного кишечного эпителия слизистой оболочки толстой кишки. Вследствие сложных иммунных механизмов с участием специальных белков (цитокинов) развивается воспалительный процесс, появляются участки поврежденной слизистой оболочки в виде эрозий и язв.

Инфицирование язв приводит к образованию гнойного экссудата. В результате повреждения кровеносных сосудов возникает кровотечение.

В толстой кишке различают 2 основных отдела — ободочную кишку (1,5-1,75 м) и прямую кишку (15-20 см). Язвенный колит обычно распространяется постепенно вверх по слизистой оболочке толстого кишечника, начиная с прямой кишки. Воспаление затрагивает слизистую оболочку и подслизистый слой и характеризуется четкой границей между здоровой и пораженной тканью. Мышечный слой поражается только при тяжелом течении заболевания.

Язвенный колит имеет различные варианты развития: от острого тяжелого дебюта с быстрым развитием угрожающих жизни осложнений до хронического и редко рецидивирующего «мягкого» течения, без прогрессирования заболевания и развития кишечных или системных осложнений в течение многих лет.

Основными этиологическими факторами возникновения язвенного колита считаются:

  • генетическая предрасположенность – наличие у близких родственников болезни Крона или неспецифического язвенного колита;
  • длительное применение нестероидных противовоспалительных препаратов;
  • бактериальные и вирусные инфекции;
  • дефекты врожденного и приобретенного иммунитета, аутоиммунные факторы;
  • пищевая аллергия и стресс могут спровоцировать первую атаку заболевания или его обострение, однако не выступают в качестве самостоятельного фактора развития язвенного колита.

Любопытно, что аппендэктомия (удаление аппендикса) снижает риск развития заболевания при условии, что операция была выполнена в связи с острым аппендицитом в молодом возрасте.

Классификация заболевания

Язвенный колит принадлежит к группе неспецифических воспалений кишечника неизвестной этиологии. По Международной классификации болезней 10-го пересмотра язвенный колит имеет код К51. В зависимости от локализации воспаления различают несколько подклассов:

K51.0 – Язвенный (хронический) энтероколит.
K51.0 – Язвенный (хронический) илеоколит.
K51.0 – Язвенный (хронический) проктит.
K51.0 – Язвенный (хронический) ректосигмоидит.
K51.4 – Псевдополипоз ободочной кишки.
K51.5 – Мукозный проктоколит.
K51.8 – Другие язвенные колиты.
K51.9 – Язвенный колит неуточненный.

По характеру течения выделяют:

  • острое течение (менее 6 месяцев от дебюта заболевания);
  • хроническое непрерывное течение (отсутствие более чем 6-месячных периодов ремиссии на фоне адекватной терапии);
  • хроническое рецидивирующее течение (наличие более чем 6-месячных периодов ремиссии).

Выделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую формы язвенного колита.

Симптомы язвенного колита

Основными клиническими симптомами язвенного колита являются примесь крови и гноя в стуле, диарея, ложные позывы к дефекации, слабость, потеря аппетита и веса. У небольшой части пациентов развиваются поражения суставов, кожи, глаз, печени, желчных путей и почек.

Для язвенного колита характерно чередование обострений и периодов с умеренным проявлением симптомов или даже бессимптомных.

При ухудшении течения болезни к классическим симптома могут присоединяться дополнительные:

  • поражение суставов (артриты);
  • язвочки на слизистой оболочке полости рта;
  • воспаление, болезненность, покраснение и отеки кожи;
  • воспаление глаз.

В тяжелых случаях поднимается температура, дыхание становится учащенным и поверхностным, сердцебиение – быстрым или аритмичным, кровь в кале — более заметной, наблюдаются симптомы обезвоживания.

Диагностика язвенного колита

Однозначных диагностических критериев язвенного колита не существует. Диагноз устанавливается на основании сочетания данных анамнеза, физикального осмотра, клинической картины и типичных эндоскопических и гистологических изменений. Кроме того, язвенный колит важно отличать от болезни Крона и других форм острого колита (в частности, инфекционного, а у пожилых людей – ишемического).

Обычно проводят следующие исследования:

  • колоноскопию, осмотр слизистой оболочки кишечника, при необходимости берут небольшой образец ткани для исследования (биопсию);

Колоноскопия

Эндоскопическое исследование толстого кишечника для поиска участков патологии, проведения биопсии и удаления небольших полипов и опухолей.

  • серодиагностику язвенного колита;
  • общий анализ крови с целью установления анемии (снижения количества эритроцитов) и лейкоцитоза (повышенного содержания лейкоцитов);
  • Копрограмма (Koprogramma, Stool)

    Есть ограничения по дням взятия проб в медицинских офисах и приема проб самостоятельно собранных для данного исследования (кал, моча и др.).
    Рекомендуем уточнить и�…

  • уровень фекального кальпротектина, с помощью которого устанавливают выраженность воспалительного процесса в кишечнике;
  • Кальпротектин фекальный (Fecal Calprotectin)

    Синонимы: Анализ кала на кальпротектин; Фекальный кальпротектин; Белок нейтрофилов; Маркер кишечного воспаления. Calprotectin; CALPRO; Stool Calprotectin; Calprotectin in human faeces. 

    Кратко…

  • анализ кала на токсины A и B клостридии (Clostridium difficile) для исключения кишечной клостридиальной инфекции;
  • факторы воспаления – фактор некроза опухолей, участвующий в разрушение опухолевых клеток;
  • биохимический общетерапевтический анализ крови (общий белок, альбумин, АЛТ, АСТ, общий билирубин, ГГТ, ЛДГ, К+, Na+, Cl-, C-реактивный белок, щелочная фосфатаза, фибриноген) для диагностики сопутствующих патологий;
  • ультразвуковое исследование органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза для исключения патологии других органов брюшной полости;
  • рентгеновское исследование с контрастом назначают при тяжелых симптомах, чтобы исключить перфорацию кишечника (образование сквозного отверстия в стенке кишки);
  • компьютерная томография или магнитно-резонансная томография являются вспомогательными методами диагностики – их используют для визуализации кишечника.
  • Дополнительные инструментальные и лабораторные исследования выполняют преимущественно с целью дифференциальной диагностики.

    К каким врачам обращаться

    С первичными жалобами пациенты обращаются к врачу-терапевту или врачу общей практики (семейному врачу). Постановку диагноза и ведение пациентов с язвенным колитом осуществляют эндоскописты, гастроэнтерологи и колопроктологи. При выборе метода хирургического лечения требуется консультация хирурга и анестезиолога.

    С целью подбора терапии при внекишечных проявлениях и сопутствующих состояниях может потребоваться консультация и других специалистов.

    Лечение язвенного колита

    Лечебные мероприятия при язвенном колите включают в себя назначение лекарственных препаратов, хирургическое лечение, психосоциальную поддержку и диетические рекомендации.

    Главная задача медикаментозной терапии — смягчить симптомы, перевести заболевание в бессимптомную форму и постараться, чтобы ремиссия продлилась как можно дольше.

    Медикаментозное лечение в острой фазе заболевания проводится гормональными противовоспалительными препаратами, а поддерживающая терапия – негормональными противовоспалительными препаратами и иммуносупрессорами (препаратами, подавляющими патологический иммунный ответ), в том числе так называемыми биологическими препаратами — моноклональными антителами.

    Назначают следующие группы препаратов:

    • противовоспалительные лекарственные средства, как правило, составляют основу лечения. На первом этапе — аминосалицилаты в виде таблеток или ректальных свечей. В тяжелых случаях или при отсутствии эффекта в схему лечения добавляют кортикостероиды;
    • иммуносупрессоры — препараты, угнетающие иммунные реакции, назначают для облегчения симптомов и достижения ремиссии;
    • антибиотики применяют в случае присоединения бактериальной инфекции;
    • противодиарейные препараты;
    • обезболивающие (противопоказан прием ульцерогенных препаратов – ибупрофена, диклофенака, напроксена);
    • препараты железа – для лечения анемии.

    Операция по поводу язвенного колита имеет свои преимущества и недостатки, а метод проведения хирургического вмешательства обсуждается в каждом случае индивидуально. Тяжелые кишечные осложнения — кровотечения, токсическая дилатация (расширение) ободочной кишки, перфорация (разрыв) кишки — являются показанием к экстренной операции.

    Ранее хирургическое вмешательство заключалось в удалении всей толстой кишки (ободочной и прямой — колопроктэктомия) с формированием постоянной илеостомы. Такая методика позволяет полностью устранить болезнь и риск развития рака ободочной или прямой кишки, но она высоко травматична и сопровождается необходимостью пожизненного использования калоприемников (специальных мешков для сбора выделений из кишки).

    Современная восстановительно-пластическая операция состоит в удалении толстой и прямой кишки до анального канала и формировании из тонкой кишки резервуара (J-pouch), который берет на себя функцию прямой кишки. В резервуаре накапливаются каловые массы, за счет чего дефекация становится контролируемой, а ее частота снижается до 4-6 раз в сутки. Хирургическое вмешательство освобождает пациента от длительного лечения лекарственными препаратами с выраженными побочными эффектами. Операция исключает дальнейшее развитие колита, а риск развития рака кишечника сводится к минимуму.

    Операция.jpg
    Осложнения

    Язвенный колит является опасным заболеванием и при неблагоприятном течении в отсутствии надлежащего лечения может вызвать угрожающие жизни осложнения, для устранения которых требуется срочная операция.

    Кишечные осложнения:

    • кишечное кровотечение, которое развивается при поражении сосудов, кровоснабжающих толстый кишечник;
    • токсический мегаколон – расширение просвета толстой кишки (до 6 см в диаметре и более), что может привести к перфорации стенки кишечника;
    • перитонит возникает при перфорации стенки кишечника;
    • стриктура (сужение просвета) толстой кишки и кишечная непроходимость;
    • рак толстой кишки (колоректальный рак) обычно развивается при длительном течении язвенного колита.

    Внекишечные проявления:

    • сильное обезвоживание;
    • остеопороз;
    • дерматит;
    • артрит;
    • конъюнктивит;
    • изъязвление ротовой полости;
    • увеличение риска образования тромбов.

    Профилактика язвенного колита

    Меры профилактики на сегодняшний день не разработаны, поскольку до сих пор нет ответа, что именно вызывает язвенный колит.

    Своевременное выявление и правильно подобранное лечение язвенного колита предотвращает возможные осложнения и способствует профилактике рака.

    Пациентам рекомендуется регулярно проходить колоноскопию, чтобы вовремя заметить онкологические изменения и приступить к лечению онкологического процесса на ранних стадиях.
    Диетические рекомендации:

    • ограничить потребление молочных продуктов;
    • выбирать пищу с низким содержанием жира;
    • уменьшить содержание грубой клетчатки в рационе (сырых фруктов и овощей, цельнозерновых круп), овощи и фрукты лучше готовить на пару, тушить или запекать;
    • стараться не употреблять пищу с пониженным содержанием пищевых волокон и повышенным содержанием животного белка, рафинированные продукты, фаст-фуд;
    • отказаться от алкоголя, острой пищи, а также напитков, содержащих кофеин.

    Важно принимать пищу часто и понемногу, пить достаточное количество воды.

    Источники:

    1. Клинические рекомендации «Язвенный колит» (утв. Минздравом России), 2020.
    2. Ивашкин В.Т., Шелыгин Ю.А., Белоусова Е.А. Проект клинических рекомендаций по диагностике и лечению язвенного колита. Колопроктология. Т. 18, № 4, 2019, С. 7-36.
    3. Воспалительные заболевания кишечника / Под ред. Г.И. Воробьева, И.Л. Халифа. — М.: Миклош, 2008. — 399 с.

    ВАЖНО!

    Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.
    Для корректной оценки результатов ваших анализов в динамике предпочтительно делать исследования в одной и той же лаборатории, так как в разных лабораториях для выполнения одноименных анализов могут применяться разные методы исследования и единицы измерения.

    Информация проверена экспертом

    Лишова Екатерина Александровна

    Высшее медицинское образование, опыт работы – 19 лет

    Поделитесь этой статьей сейчас

    Рекомендации



    • 5962

      07 Мая



    • 5973

      07 Мая



    • 5959

      06 Мая

    Похожие статьи

    Конъюнктивит

    Конъюнктивит: причины появления, классификация, симптомы, диагностика и способы лечения.

    Сепсис

    Сепсис: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

    Тепловой удар

    Тепловой удар: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

    Кератит

    Кератит: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

    От admin

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *